老年宮頸上皮內瘤變錐切術切緣陽性危險因素及預后

王思靈 王麗雅 陳玉榕

(儋州市人民醫院婦產科，海南 儋州 571700)

宮頸上皮內瘤變(CIN)反映患者從宮頸不典型增生向宮頸浸潤癌轉變的一系列連續過程，患者一般常常無明顯的臨床癥狀〔1〕，所以早期通過常規臨床檢查難以被發現，現如今通過陰道鏡多點活檢和頸管刮片術的引入讓CIN早期診斷成為可能，對于陰道鏡不滿意CIN患者臨床上通常采用手術治療，其中宮頸錐切術是臨床上常用術式，對于宮頸錐切術手術方法包括宮頸冷刀錐切(CKC)和環形電切除(LEEP)術，影響宮頸錐切術切緣的影響因素很多，術中宮頸體積、病變累及范圍、宮頸萎縮程度都會對宮頸錐切術切緣狀況產生影響。老年患者由于其他基礎性疾病較多，機體免疫功能下降，更容易由于人類乳頭瘤病毒(HPV)感染而導致CIN。近年來有研究指出，子宮頸錐切術切緣陽性通常容易造成CIN患者復發，但是對宮頸切緣陽性處理尚存在爭議，切緣陽性并不代表手術失敗，但是也不能排除有病變殘留的可能，對于切緣陽性處理還需要進行針對性個體化處理〔2〕。有文獻指出，宮頸切緣陽性的患者通過隨訪觀察，復發率可高達18%以上，嚴重影響預后〔3〕。本文對比CIN患者手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級等因素在不同切緣狀態患者之間的差異，為CIN患者手術治療與預后評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年1月儋州市人民醫院接受治療的323例老年CIN患者，入院后行CKC或LEEP術，依據術后病理結果，44例子宮頸切緣陽性患者為觀察組，279例子宮頸切緣陰性患者為對照組，兩組一般臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

患者術前均行陰道鏡活檢及術后病理檢查符合CIN診斷標準〔4〕，無既往宮頸錐切手術史，均簽署知情同意書，治療方案經過儋州市人民醫院倫理委員會批準。排除陰道炎癥及細菌感染、肝腎功能異常、心腦血管疾病、凝血功能障礙、病理資料不全、依從性差、隨訪失聯的患者。

1.2手術方法 根據術前行陰道鏡活檢情況進行選擇，對陰道鏡活檢CIN Ⅰ期患者采用隨訪物理治療或行LEEP術，CIN Ⅱ～Ⅲ期患者術前采用宮頸管搔刮術后，再采用LEEP術或CKC術，手術切除時使用碘液進行宮頸涂抹標記手術范圍，以碘不著色區外0.3～0.5 cm為子宮頸外切緣，切除深度2 cm左右，術后利用絲線進行標記切緣內外口及點位，切除組織及時送病理檢查。

1.3觀察指標 單因素分析相關因素分別為手術方式(LEEP或CKC術)、宮頸上皮腺體受累情況、宮頸柱狀上皮異位情況(Ⅰ～Ⅲ級)、CIN分級(Ⅰ～Ⅲ級、Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、碘不著色區最大徑(<1 cm,≥1 cm且<2 cm,≥2 cm)、高危HPV感染(HPV16/18)。將手術方式(LEEP或CKC術)、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級(Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、高危HPV感染(HPV16/18)5個因素為自變量納入Logistic回歸方程。比較術后2年隨訪復發率的差異，按照隨訪陰道鏡活檢結果達到CIN Ⅱ級以上定義為術后CIN復發。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0及GraphPad Prism6統計軟件進行t、χ2檢驗。復發率采用Kaplan-Meier曲線計算，復發率比較采用Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1兩組子宮頸錐切陽性相關因素 觀察組外切緣陽性15例(34.09%)，內切緣陽性29例(65.91%)。觀察組和對照組手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級、高危HPV感染(HPV16/18)比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組碘不著色區最大徑線差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組子宮頸錐切陽性相關因素(n)

2.2子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析 采用Logistic多因素回歸法對子宮頸錐切陽性患者危險因素進行分析，子宮頸錐切陽性為回歸方程的因變量，將手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級、高危HPV感染5個相關因素為自變量，發現LEEP術、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位、宮頸癌(Ⅰa1～Ⅰa2期)、高危HPV感染是子宮頸錐切陽性的危險因素。見表3。

表3 子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析

2.3兩組術后2年內隨訪復發率比較 觀察組術后隨訪采用陰道鏡活檢輔助檢查，術后6例(13.64%)復發，其中CINⅡ級3例，CIN Ⅲ級3例。對照組復發3例(1.08%)，其中CINⅡ級2例，CIN Ⅲ級1例。觀察組明顯高于對照組(χ2=27.24,P<0.001)。見圖1。

圖1 兩組術后隨訪復發率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

CIN病變屬于癌前病變，近年來CIN有年輕化的趨勢，老年人群由于激素水平下降伴隨著身體免疫功能水平下降，更容易由于發生CIN后得不到診斷忽略治療，而導致宮頸癌。

CIN手術治療臨床通常采用子宮錐切術，手術操作可以清除病變部位異常的上皮組織，對正常宮頸組織細胞損傷較小，傳統CKC和LEEP術都可以達到良好的治療效果，其中CKC術可以盡可能大地切除宮頸相關病變組織，切除標本可保持原始狀態，但是存在手術時間長、術中出血量大、感染概率高、宮頸粘連等局限性。LEEP是通過電熱效應切除病變組織，具有手術出血量小、術后恢復時間短等優點〔5〕，但是其切緣常出現電灼傷，對標本病理判斷可能帶來一定影響〔6〕。有學者指出，兩種術式的治療效果和預后差異無統計學意義〔7〕，都可以在治療中加以使用。

不論采用何種手術方法，由于患者CIN病變常呈多點狀分布，勢必手術操作過程中會造成切除殘留部分病灶而發生宮頸切緣陽性，研究指出，宮頸錐切術后宮頸切緣陽性患者殘留病變的發生率高于切緣陰性患者，術后隨訪觀察切緣陽性患者復發率也較高〔8〕。但也有學者指出，行LEEP術后的CIN切緣陽性與切緣陰性患者在病變持續存在及隨訪復發率差異無統計學意義〔6〕，提示行LEEP術的CIN患者切緣陽性并不代表手術治療的失敗，可能與LEEP術電熱效應及切口愈合產生炎癥反應減少切緣陽性患者病變持續存在有關。

有文獻報道，對于行宮頸椎切術后切緣陽性發生率為14%～25%〔4,9〕，與本研究中宮頸錐切陽性率相近。影響宮頸錐切術切緣狀態的影響因素很多，有年齡、絕經狀態、累及腺體、吸煙、感染等因素〔10〕。有學者指出對于不同年齡的CIN患者通常采用不同宮頸錐切術式，對于高危病變和腺體累及程度較高，且無生育愿望的高齡女性常采用CKC術，對于年輕女性患者一般只采用LEEP〔9〕，但是切緣陽性患者的處理臨床上尚未統一意見，也有學者指出，CKC術后殘留率較LEEP低，術后效果較好〔9〕，本文提示對于高齡且無生育愿望的婦女行CKC術較為安全。高危型HPV感染為宮頸癌發病原因之一，對于CIN患者行HPV檢測尤為重要，可以作為病變殘留判定指標之一〔11〕，有文獻指出，CIN患者LEEP術后合并高危HPV病毒感染易導致病灶殘留，術前高載量HPV感染也會加大LEEP術對病灶清除的難度〔12〕，影響手術效果。

本研究說明錐切術切緣陽性患者復發率高于切緣陰性患者，切緣陽性患者術后持續性病變殘留及復發風險加大，對患者預后帶來了嚴重的影響，同樣提示應該在手術中降低切緣陽性的發生，盡可能切除殘留病灶。有文獻指出，有20%左右的CIN患者行宮頸錐切術后隨訪過程中可發現病灶持續存在，嚴重者可進一步發展成為宮頸浸潤癌〔13〕，在宮頸錐切術切緣陽性患者隨訪中應注意如果發生CIN復發的病例，根據病情酌情給予二次宮頸錐切術，特別對于年紀較輕且有生育需求的婦女具有積極的意義〔14〕，但是二次錐切術可能導致患者宮頸功能不全及宮頸粘連，手術醫師應根據患者病情具體情況給予個體化治療方案，術后給予密切隨訪，降低二次術后復發及癌變的風險〔15〕。