老年食管癌患者術后并發肺部感染的危險因素和菌群分布及藥物敏感性

劉華之 侯 良 周瑞芬 謝 文 陳 輝 明心海

(贛南醫學院第一附屬醫院醫院感染管理科，江西 贛州 341000)

我國是食管癌的高發國家，每年約22萬例新發食管癌患者，約20萬例患者死亡〔1，2〕。目前臨床上治療食管癌的主要方法仍是以手術為主的綜合治療，隨著近年來對食管癌研究的不斷深入和醫療水平的提高，食管癌患者的生存時間明顯增加，但手術易引發肺部感染、吻合口瘺等各類并發癥，會對患者的預后造成嚴重的影響〔3〕。老年食管癌患者由于呼吸系統功能明顯下降，且免疫力低下、術后臥床時間長，因此較容易出現肺部感染，研究顯示〔4〕，肺部感染是食管癌患者術后重返重癥監護室的重要原因。本研究旨在探討食管癌患者術后并發肺部感染的概率，并分析了其危險因素和菌群分布情況及藥物敏感性，以為針對性地預防、治療食管癌患者術后并發肺部感染提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取贛南醫學院第一附屬醫院醫院于2014年1月至2016年12月期間收治的老年食管癌患者230例，納入標準：(1)患者均符合食管癌的相關診斷標準〔5〕，并經上消化道內鏡活檢確診；(2)患者≥60歲；(3)均進行手術綜合治療；(4)臨床資料完整；(5)患者及其家屬已知曉并同意本次研究。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤者；(2)食管癌復發患者；(3)存在免疫系統疾病者；(4)不配合本研究者。230例患者中，男211例，女19例，年齡60～81歲，平均(68.26±3.48)歲。醫院倫理委員會已批準本次研究。

1.2資料收集 整理所有符合入組標準患者的臨床資料，記錄術后并發肺部感染的例數，肺部感染標準如下：(1)體溫大于38℃；(2)白細胞計數大于15×109/L；(3)出現明顯的咳嗽、咯痰等臨床癥狀；(4)肺部聽診有明顯的啰音；(5)胸片檢查顯示肺部有明顯的浸潤性病變；在術后3 d患者出現以上5項中的任何四項即可判定為肺部感染。根據相關文獻〔6～8〕和臨床經驗整理肺部感染的可能影響因素，主要包括：性別、年齡、體重指數、是否有吸煙史、術中出血量、手術時間、臥床時間、是否合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否合并有糖尿病、是否有喉返神經損傷等，采用單因素和多因素分析肺部感染的危險因素。

1.3菌群檢測及藥敏試驗 肺部感染患者確診肺部感染后，于次日清晨采用清水漱口，然后用力咯出痰液，將其置于無菌容器內，2 h內檢，首先進行痰液標本質量篩查，進行痰液涂片試驗，若在隨機低倍鏡(×10)視野下鱗狀細胞數量小于10，則說明痰液未感染口咽部的細菌，標本較為可靠。采用全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司，VITEK2-COMPACT )對菌株的種類進行鑒定，采用MIC或K-B紙片擴散法進行藥敏試驗。

2 結 果

2.1老年食管癌患者術后并發肺部感染的單因素分析 230例患者中共有45例患者發生肺部感染，肺部感染發生率為19.57%。單因素分析顯示，老年食管癌患者術后并發肺部感染與性別、體重指數、術中出血量、手術時間無關(P>0.05)，與年齡、吸煙史、臥床時間、COPD、糖尿病、喉返神經損傷有關(P<0.05)。見表1。

2.2老年食管癌患者術后并發肺部感染的Logistic回歸分析 將年齡、吸煙史、臥床時間、COPD、糖尿病、喉返神經損傷等自變量代入非條件Logistic回歸模型，以是否并發肺部感染為應變量。賦值情況如下：年齡≥70歲為1，<70歲為0；有吸煙史為1，無吸煙史為0；臥床時間≥12 d為1，<12 d為0；有COPD為1，無COPD為0；有糖尿病為1，無糖尿病為0；有喉返神經損傷為1，無喉返神經損傷為0；存在肺部感染為1，無肺部感染為0。結果顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、臥床時間≥12 d、有COPD、有糖尿病、有喉返神經損傷均是老年食管癌患者術后并發肺部感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 老年食管癌患者術后并發肺部感染的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年食管癌患者術后并發肺部感染的Logistic回歸分析

2.3老年食管癌患者術后并發肺部感染的病原菌分析 45例肺部感染的患者中共檢測出90株病原菌，其中革蘭陰性菌70株(77.78%)，革蘭陽性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。見表3。

表3 老年食管癌患者術后并發肺部感染的病原菌分析

2.4老年食管癌患者術后并發肺部感染的病原菌耐藥性分析 各種革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，均在80.00%以上，對亞胺培南的耐藥性較低，均未超過50.00%。革蘭陽性菌對青霉素、哌拉西林、紅霉素的耐藥性高，均為100.00%，對利福平、萬古霉素的耐藥性低，均未超過17.00%，其中對萬古霉素的耐藥性均為0.00%。見表4、表5。

表4 革蘭陽性菌的耐藥性分析〔n(%)〕

表5 革蘭陰性菌的耐藥性分析〔n(%)〕

3 討 論

對于早、中期的食管癌患者，手術切除是其最有效的治療方法，然而食管的重建會給患者造成極大的創傷，易引發肺部感染、吻合口瘺多種并發癥〔9〕。近年吻合口瘺的發生率已明顯下降，但肺部感染的發生率卻無明顯變化〔10〕。肺部感染的發生增加了患者的住院時間和治療費用，并且影響患者的預后、增加了患者的死亡率〔11〕。提示有接近20.00%的老年食管癌患者術后會并發肺部感染，占比較大。單因素篩選和多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、臥床時間≥12 d、COPD、糖尿病、有喉返神經損傷均是老年食管癌患者術后并發肺部感染的危險因素(P<0.05)，其中≥70歲的患者通常較<70歲的患者更容易感染病原菌，術后更易并發肺部感染。而吸煙可導致呼吸道的纖毛運動減弱，降低呼吸道自我清潔能力，同時在有害物質的刺激下可導致呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通氣，進而增加肺部感染的概率〔12〕。臥床時間越久，患者的活動能力會明顯的下降，并且可能會影響患者的咳嗽反射能力，導致呼吸道分泌物難以咳出，引起或加重肺部感染〔13〕。合并有COPD的患者存在氣道炎癥，且肺功能下降明顯，呼吸道分泌物多，因此可增加肺部感染的概率〔14〕。合并有糖尿病的患者體內的糖化血紅蛋白水平較高，氧離曲線左移，正常氣體交換能力較差，因此更易發生肺部感染〔15〕。有喉返神經損傷的患者會出現聲音嘶啞、聲門關閉不全等癥狀，影響患者的咯痰、吞咽能力，在飲食時易發生誤吸，從而增加吸入性肺炎的發生概率。因此臨床上對于具備上述危險因素患者應重點關注和應對。病原菌檢測及其藥敏試驗可了解病原菌分布和藥物藥效情況。本研究顯示，45例肺部感染的患者中共檢測出90株病原菌，其中革蘭陰性菌70株(77.78%)，革蘭陽性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。各種革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，均在80.00%以上，對亞胺培南的耐藥性較低，均未超過50.00%。革蘭陽性菌對青霉素、哌拉西林、紅霉素的耐藥性高，均為100.00%，對利福平、萬古霉素的耐藥性低，均未超過17.00%，其中對萬古霉素的耐藥性均為0.00%。這說明革蘭陰性菌是肺部感染的主要菌群，真菌感染的情況較少，并且由于部分抗菌藥物長期的使用，導致部分病原菌產生了較高的耐藥性，臨床上應根據藥敏試驗結果選擇合適的藥物進行抗菌治療。