縣級公立醫院法人治理結構模式研究

王志祥 張潔欣 王雷超 張靜 趙要軍 張祿生 楊振嶺

改革開放以來，我國醫療衛生事業發生了巨大的變化，但“看病難、看病貴”等問題也隨之而來。公立醫院是世界各國普遍采用的保障與促進公民健康的制度安排，公立醫院改革也一直是全球醫療衛生研究領域的一項重要主題。在全社會呼吁公立醫院回歸公益性的大背景下，一系列新醫改方案均明確強調公立醫院必須回歸公益性。作為緩解“看病難、看病貴”的最關鍵節點，公立醫院改革關系到新醫改全局。公立醫院回歸公益性需要相應的制度保障，而公立醫院治理結構與治理機制改革是維護其公益性的重要制度保障。

公立醫院法人治理

公立醫院界定。在國際上，公立醫院一般指政府舉辦、實現特定目標的非營利性醫院，是確保醫療衛生服務公平可及、保障國民基本健康權益、體現政府公共管理和社會治理責任的公共政策或制度安排的產物。我國公立醫院是由政府財政或集體財政投資舉辦或控股的，有一定稅收優惠政策的，最終財務風險由國家全部承擔或部分承擔的，具有公益性質、不以營利為目的，承擔提供基本醫療服務，維護健康公平等政府委托任務的，為社會公眾利益服務而設立與運營的醫療機構。

公立醫院法人治理。公立醫院法人治理是關于出資人、公立醫院以及公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排。公立醫院內部治理結構包括職工代表大會、董（理）事會、監事會、經營管理層等形成的權力制衡體系，外部治理結構包括媒體、行業協會、政府、市場等力量的博弈，治理機制包括用人、監督和激勵等機制。

法人治理結構模式分析

國外及港臺地區公立醫院法人治理結構的啟示。世界各國依據自身不同國情，對公立醫院進行了不同程度的法人治理結構改革，雖然模式各有特點，但歸納起來，仍有借鑒之處：一是管辦分離，二是管理人員專業化，三是全民醫療保險制度，四是法律保障。

我國縣級公立醫院傳統法人治理模式存在的問題。通過對我國縣級公立醫院治理結構的梳理，可以發現縣級公立醫院的治理帶有較為濃重的行政色彩，沒有實現管辦分開和政事分開，所有權、經營權界定不清晰，也未分開決策權、執行權、監督權，這對我國公立醫院的發展無疑是一個關鍵的制約因素。一是法人地位不明確；二是醫院的所有者職能不統一，多頭管理；三是國家財政投入不足，醫院社會功能缺失；四是出資人制度的缺位造成醫院“內部人控制”；五是縣級公立醫院的公益性淡化。

不同法人治理模式下的對比分析

我國縣級公立醫院的治理模式可以歸納分為以內部治理機制變革為主題的行政機構單一型（內部治理型）法人治理模式、管辦分離為主題的行政分權型法人治理模式、托管制為主題的理事會型法人治理模式以及以產權變革為主題的董事會型法人治理模式。

內部治理型公立醫院治理模式并沒有落實醫院法人相關的權利和義務，難以從根本上解決公立醫院的種種問題。管辦分離型治理模式中，醫院自主權較小，且內部治理結構尚待完善。董事會型治理模式目前還處于探索實施階段，該模式實施的外部條件還不夠成熟，在公立醫院的公益性與社會資本的逐利性之間尚未找到一個最佳的平衡點。另外，我國社會第三方監督力量的發展和民主化進程等方面的因素制約了此種治理模式的效果發揮。

當前，我國政治、經濟各個領域一貫實行的是漸進式改革思路，醫藥衛生體制改革也不例外。因此，不論是從縣級公立醫院低效率損失的角度，還是從治理變革路徑發展的角度看，在現階段，選擇理事會型治理模式是符合我國實際國情的，其變革阻力一般較小，對外部環境的要求較低，相對容易取得治理變革的成功，建議在新醫改中逐步推廣理事會型醫院治理模式。

理事會型治理模式的構建

縣級公立醫院法人治理改革原則——回歸公益性。縣級公立醫院由政府舉辦、全民所有，其本質特點與運營目標都應是公益性。因此，縣級公立醫院治理模式選擇及治理結構設計的主要出發點，應該是確保公立醫院的公益性。

構建我國縣級公立醫院理事會型治理模式的基本路徑。一是縣級公立醫院理事會型治理模式的內部治理結構是由所有者、理事會、管理層和監事會四個層次組成的組織結構。四個層次分別代表公立醫院的權力機構、決策機構、執行機構與監督機構，它們在醫院中互相獨立、互相制衡，從體制和機制上確保醫院健康發展。二是建立有效的決策、用人、激勵與監督機制，健全公立醫院內部治理機制，促進公立醫院公益與效率目標的有效實現。三是完善外部市場、加強信息披露和社會監督，并健全相關法律法規，確保公立醫院實現公益性及一定的經濟性。

推進我國縣級公立醫院治理改革的政策建議。一是加快縣級政府職能轉變。管辦分離、政事分開。二是優化縣級公立醫院外部治理環境。加強相關的制度建設，實現醫療服務產品市場的充分、公平競爭；建立健全職業化醫院高級管理者市場以及醫院資本市場；建立獨立的醫院審計制度和社會監督中介。三是建立健全相關法律法規。建立健全醫療機構管理法、醫院治理準則、出資者訴訟制度與信息披露制度等一系列相關法律法規；從法制上加強和完善對公立醫院的監督機制，規范引導對公立醫院的監督與管理。四是建立縣級公立醫院職業化管理隊伍，創新管理理念和管理制度。

（作者單位：阜外華中心血管病醫院）