外周血單核細胞絕對計數對慢性淋巴細胞白血病預后判斷的價值

馬小雯 董春霞 陳劍芳 王梅芳 張睿娟 張建華 楊林花

(山西醫科大學第二醫院血液科， 太原 030001)

慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia， CLL)是一種以CD5+CD19+B淋巴細胞增多為主的惡性增生性疾病。CLL在西方國家多見，占白血病的30%，發病率4.5/10萬人，因人種差異性，在亞洲國家相對少見[1]。CLL疾病異質性較大，2/3的患者進展緩慢或患病多年后才需治療，生存期可長達十余年，但另1/3患者經確診后需盡快治療，且可出現耐藥或疾病復發，生存期僅2～3年[2]。CLL目前用于判斷預后的指標包括臨床分期(Rai和Binet分期)[3]、免疫球蛋白重鏈可變區(variable region of the immunoglobulin heavy chain, IgVH)突變狀態、CD38、ZAP70、細胞遺傳學等，這些判斷指標相對簡單易行，但隨著新型小分子藥物的不斷研發和應用，CLL的預后系統也在不斷改進，一些新型預后指標如微小殘留病變(minimal residual disease，MRD)、胸苷激酶1(thymidine kinase 1，TK1)、β2-微球蛋白、T細胞亞群及分子突變[4]為代表的新型預后指標日益受到重視。

近年的研究[5]顯示，腫瘤微環境在CLL疾病進展中起到重要作用，單核/巨噬細胞(monocyte/macrophage)作為腫瘤微環境的組成部分，可以通過細胞間相互作用、分泌細胞因子、抑制機體抗腫瘤免疫反應等在CLL中發揮促疾病進展、促耐藥等作用[6]。因此，研究單核/巨噬細胞與CLL的關系，可為探索CLL新的預后指標提供理論依據。因此，本文回顧性分析了山西醫科大學第二醫院收治入院的54例CLL患者的臨床表現、實驗室特征和預后，進行CLL臨床特征分析及預后因素分析，并進一步探討外周血單核細胞絕對計數(absolute monocyte count， AMC)與CLL預后的關系，可能為CLL的預后風險分層提供更多有價值信息，為進一步明確其發生發展機制、明確治療方向提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2002年1月至2017年12月期間山西醫科大學第二醫院收治的CLL患者共54例，其中男性36例，女性18例，男女比例為 2∶1，中位年齡64歲，診斷及住院診治標準參照中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南(2015年版)[7]，54例患者疾病分期情況：A期8例，B期25例，C期21例。所納入的54例患者中，淋巴結腫大者34例(63.0%)，脾臟腫大者19例(35.2%)，發熱7例(13.0%)，消瘦2例(3.7%)，貧血13例(24.1%)，鼻衄1例(1.9%)，因發現白細胞升高就診者15例(27.8%)，皮疹2例(3.7%)。

收集所有患者初診時的血常規，白細胞計數(white blood count，WBC)為(7.8～281.0)×109/L，96.3%的患者WBC>10×109/L，淋巴細胞計數為(5.71～249)×109/L，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)為(34～160)g/L，血小板(platelet， PLT)為(3.5～348)×109/L，其中小于100×109/L者14例占26.0%，AMC為0.64(0.02～4.66)×109/L。

收集所有患者的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中有11例(20.4%)伴有LDH濃度高于正常(≥109～245 mg/dl)；共41例(75.9%)伴有β2-MG濃度升高(≥0.97～2.64 mg/dl)。

36例患者行免疫學分型，其中ZAP70及CD38檢測陽性數分別為10例(27.7%)和13例(36.1%)。23例患者應用熒光原位雜交技術 (fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測和/或分子生物學檢測，8例檢出異常，其中P53基因缺失3例，12號染色體三體2例，復雜核型1例，13q14缺失5例，11q22缺失4例。有9 例患者檢測IgVH基因，其中 3例檢測出基因突變。

1.2 治療

54例患者中，有40例行誘導化學藥物治療(以下簡稱化療)，其中 6 例(16.2%)完全緩解，17例(45.9%)部分緩解，6例未化療，予以抗感染、成分血輸注等對癥支持治療，所有患者在接受2～4療程的化療后進行療效評價。

1.3 隨訪

隨訪日期截至2017年12月，總生存期(overall survival， OS)的定義為CLL確診至觀察時間結束或任何原因引起死亡的時間；無進展生存期(progression free survival， PFS)定義為開始治療至疾病發生進展或死亡的時間。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 22.0 軟件進行處理，采用受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線判斷AMC的截點值，采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法檢驗比較組間差異。采用 Kaplan-Meier 法計算生存率、繪制生存曲線、風險曲線，生存率的比較采用Log-rank 檢驗。采用 Cox 風險比例模型進行多因素分析， 探討影響 CLL 的預后因素。

2 結果

2.1 54例患者生存特點

54例患者生存曲線(圖1)及PFS曲線(圖2)。54例患者隨訪至 2017 年 11月 31 日，中位隨訪時間45.5(6～187)個月。可隨訪到的存活者37例，失訪3例，死亡14例。

圖1 54例CLL患者生存曲線Fig.1 OS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival.

圖2 54例CLL患者PFS曲線Fig.2 PFS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；PFS：progression free survival.

2.2 ROC曲線判斷AMC的截點值

54例患者初診時AMC中位數為0.64(0.02～4.66)×109/L，以疾病進展作為終點得到ROC曲線見圖3，AMC的截點值為0.67×109/L，曲線的最佳靈敏度為0.710，特異度為0.783，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.771(95%CI: 0.644～0.899)。

圖3 AMC的ROC曲線Fig.3 ROC curve of AMC

AMC:absolute monocyte count;ROC:receiver operating characteristics.

2.3 AMC對總生存期及無進期展生存期的影響

根據初診時AMC值，以0.67×109/L為界限，分為低AMC組和高AMC組，低AMC組與高AMC組之間總生存期差異無統計學意義(P=0.170)(圖4)，中位生存時間分別為108(78～138)和87(55～119)個月；但低AMC組的患者無進展生存期優于高AMC組(P<0.05)，中位無進展生存期分別為72(59～84)和24(18～29)個月(圖5)。

圖4 高AMC組與低AMC組的生存曲線Fig.4 OS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count;OS：overall survival.

圖5 高AMC組與低AMC組的PFS曲線Fig.5 PFS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count；PFS：progression free survival.

2.4 影響總生存期及無進展生存期的因素

將 54例患者根據年齡、性別、疾病分期、LDH濃度、β2-微球蛋白水平、初診時AMC、B癥狀、是否行化療進行單因素分析，結果表明影響總生存期的單因素為疾病分期(P=0.016)，影響無進展生存期的單因素為疾病分期(P=0.013)、AMC升高(P=0.003)。將上述單因素運用 Cox回歸進行擬合，詳見表1，結果表明疾病分期對總生存期有影響(P<0.05)，表明疾病分期靠近C期則死亡風險增加。AMC值升高及疾病分期對無進展生存期有影響，AMC>0.67×109/L或分期接近C期，則CLL疾病進展風險增加。

3 討論

CLL是一種以成熟的B淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟、淋巴結及其他器官聚集為特征的惡性疾病，主要見于老年人，發病率及病死率隨年齡而遞增，中位發病年齡為 67～72 歲，且男性發病率約為女性的1.7倍[1]。雖然亞洲發病率低于西方，近年來由于診療技術的發展及居民的體檢健康意識，年輕患者及疾病早期患者的數量不斷增加。本組研究結果顯示男女比例為 2∶1，中位年齡為 64歲，與國內文獻[8]報道相接近。

表1 54例CLL患者OS及PFS的單因素及多因素分析Tab.1 Univariate and multivariate analysis of OS and PFS in 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival;PFS:progression free survival;HR:hazard ratio;LDH:lactate dehydrogenase；β2-MG：β2-microglobulin；AMC:absolute monocyte count.

CLL臨床表現具有一定的特異性，常見的臨床表現主要為淋巴細胞異常升高所致的浸潤癥狀，如淋巴結、肝臟、脾臟等，此外還有其他結外器官如皮膚、心包等，較少見的癥狀如中樞神經浸潤等也有報道，發生率約為4%[9]，其余癥狀如乏力、消瘦、盜汗、發熱等癥狀不具有典型性。本組病例中淋巴結腫大、脾臟腫大比例與國內文獻[10]報道接近。當CLL 患者出現淋巴結進行性增大、消瘦、無其他感染證據的發熱、乳酸脫氫酶升高等癥狀時應警惕Richter 綜合征(Richter syndrome， RS)可能，大約1%～11%的CLL發生RS[11]，以疾病進展快、化療反應差、短期死亡風險高為特點。本組病例中有3例患者后進展為RS，經病理確診均向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化，2例予以氟達拉濱+環磷酰胺方案化療后疾病仍進展，隨訪均死亡，另1例失訪。

基于腫瘤相關單核細胞(tumor associated monocytes， TAMs)對CLL的作用，一些研究者推測由于外周血循環中的單核細胞數量與淋巴結、骨髓、脾臟中的巨噬細胞數量有關聯[12]，因此AMC的升高可能提示CLL不良預后，但在不同的研究報道中這一問題有所爭議。Mazumdar等[13]對191例單中心CLL患者進行研究發現：單核細胞計數較高組與較低組對比，前者有較差的無治療生存期(treatment-free survival，TFS)(分別為55.7個月和77.2個月)和更短的OS(分別為73.6和89.2個月)，所統計出的AMC臨界值為0.91 ×109/L。而Herishanu等[14]則依據其實驗室正常AMC的檢測標準將80例CLL患者分為3組(AMC≤0.25×109/L、0.25×109/L0.75×109/L)，并認為高AMC組的患者年齡更年輕且發病時淋巴細胞計數明顯升高，低AMC組的患者血清IgA水平更低且更容易合并感染，與正常組相比，高AMC與低AMC組的發病到開始治療的時間均較短。而Friedman等[15]通過多中心的研究收集了1 168例CLL患者資料，發現初發時較高水平的AMC與較差的臨床結局有關，其臨床結局的判斷為確診至初次治療的時間(time to first therapy， TTT)和OS，所統計出的AMC臨界值為1.545×109/L，并且與已有的預后指標相結合能夠更好的預測臨床結局，初診時單核細胞計數高于臨界值的患者可能會有更差的疾病進展并且需要盡快治療。Friedman等[15]進行的多中心、大樣本臨床試驗提示外周血單核細胞絕對計數作為一種簡單、經濟的檢測方法，可能為CLL的預后判斷提供新依據。

臨床分期是 CLL 預后判斷的基礎，作為CLL 預后判斷的傳統因素，其預后意義也已為多個研究[16]所證實。本研究運用Kaplan-Meier 法作生存分析，統計結果顯示初診時AMC是明顯縮短患者無進展生存期的不良因素，將54例患者年齡、性別、分期、是否化療、AMC、B癥狀、LDH運用 Cox 回歸進行擬合，結果表明CLL患者初診時AMC>0.67×109/L是疾病進展的危險因素，但不影響總生存期，提示AMC與已有的預后指標相結合能夠更好的預測CLL疾病進展。綜上所述，初診時AMC可能作為CLL預后判斷的新依據，AMC高于臨界值的患者可能會有更差的疾病進展并且需要盡快治療。