微創復位術聯合加長型抗旋轉型股骨近端髓內釘內固定治療股骨轉子下骨折的療效觀察

張鑫，楊平

（慶陽市人民醫院 骨二科，甘肅 慶陽 745000）

0 引言

股骨轉子下骨折是一種臨床常見的髖部骨折，骨折部位狹窄，治療難度較及其骨折部位更大。老年股骨轉子下骨折患者主要因摔倒、碰撞等低能量損傷引起，中青年患者主要因交通事故、高處墜落、生產事故等高能量直接暴力損傷導致。患者常合并有其他部位的損傷，預后較差，死亡率約為15%左右[1]。且容易引起髖內翻、骨折不愈合等并發癥，遺留后遺癥。患者有明顯的軟組織損傷、患處疼痛、出血、腫脹、失血性休克、粉碎性骨折等癥狀，通過CT檢查、X線檢查結合常規檢查可以明確診斷。臨床針對股骨轉子下骨折主要采用手術治療，治療原則為修復和固定患處、糾正關節畸形、重建關節面、促進受損部位功能恢復，積極防治并發癥[1]。髓內釘、鋼板螺釘、帶鎖髓內釘是臨床常用的固定方法，但是單純內固定術治療術后容易出現關節畸形、移位等并發癥，不利于患者的恢復。本文就微創復位術聯合PFNA內固定術治療對股骨轉子下骨折的療效進行探討，內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2015年6月在我院骨科接受治療的90例股骨轉子下骨折患者進行實驗觀察，其中男59例，女31例，年齡為22-75歲，平均43.3歲。按受傷原因分為交通事故40例，突發摔倒16例，高處墜落26例，暴力砸傷5例，其他3例。按骨折類型分為開放性骨折17例，閉合性骨折73例。其中合并下肢骨折30例，腹部臟器損傷11例，合并顱腦損傷3例。采用隨機數字表法將患者分為試驗組和參考組，每組各45例，兩組患者的性別、骨折類型、合并損傷、年齡等一般資料無顯著性差異P＞0.05，具有良好的可比性。

（1）納入標準：①所有患者均符合手術治療的適應癥；②有明顯的腫脹、疼痛、出血等癥狀；③經X線檢查為新鮮骨折；④所有患者自愿簽署知情同意書，獲得我院醫學倫理會批準；⑤所有患者意識清晰，對治療用藥無過敏反應。

（2）排除標準：①傷口有嚴重感染不能進行復位、內固定治療的患者；②陳舊性骨折患者；③有意識障礙、不能配合實驗的患者。

1.2 治療方法

所有患者在入院后立即進行X線檢查明確受損骨折的性質、范圍、程度，記錄受損髓腔、骨干的范圍、長度，根據患者的實際情況制定合理的治療方案。90例患者中有7例患者先進行急診手術，其余患者先進行股骨踝牽引治療，對癥治療原發疾病、合并損傷。對開放性骨折患者給予徹底清創、消腫、止血，根據患者實際情況合理使用抗生素，將身體狀況調節至符合手術要求時進行手術治療。

試驗組患者采用微創復位術聯合PFNA內固定術治療，患者取仰臥位，進行全身麻醉。健側下肢固定在支架上，患肢內收15°，利用足固定器進行牽引。利用X線機探測受損的骨折內部結構情況，旋轉患肢進行手法復位，C型臂X線透視觀察復位效果。對直接通過手法不能復位的患者，取股骨大轉子后上方0.5 cm切口，充分暴露復位部位。利用斯氏針將塌陷的骨折部位頂住，外側用克氏針固定輔助復位。在C型臂X線機的透視下觀察骨折部位的復位效果，不滿意的重新調整位置，用復位鉗進行維持固定，然后實施PFNA內固定術。在患側股骨大轉子體表向上做4 cm左右的縱行手術切口，將皮下組織、筋膜、血管、肌肉進行逐層分離，暴露股骨大轉子，置入導針到骨髓腔。然后沿著導針將空心鉆放入髓腔鉆孔，根據患者的骨折類型選擇合適的加長型抗旋轉型股骨近端髓內釘型號，輕輕將髓內釘置入髓腔，進行內固定，X線透視觀察主釘插入深度。效果滿意后防置保護套筒，置入導針。然后用空心鉆打開骨皮質，將螺旋刀片解鎖后通過套筒打入股骨頸內，將螺旋刀片鎖定。利用瞄準器將鎖定螺釘置入股骨頸內，結合患者實際情況選擇鎖定螺釘的方式，擰上尾帽。徹底清洗患處，防治引流管，縫合切口，消毒，使用彈力繃帶進行包扎。術后加強對患者的巡視，根據患者情況合理使用抗生素，定時換藥，做好并發癥防治工作。術后24 h開始引導患者進行早期康復訓練，引導患者收縮股四頭肌、踝關節，提高肌肉收縮力，促進血液循環，降低感染率。術后第2天，引導患者家屬對患者進行被動髖關節、膝關節活動。術后2周拆線，鼓勵患者練習行走、肌肉收縮、等長收縮訓練，提高訓練強度和訓練時間。術后6周時開始抗阻力、負重訓練，逐步恢復到受傷前關節功能。定期進行復查，對患者進行電話隨訪，觀察和記錄患者的治療效果。對照組直接采用PFNA內固定術治療，方法同上，不進行手法復位、斯式針輔助復位。

1.3 觀察指標

觀察和記錄兩組患者的平均住院時間、手術時間、術中出血量，隨訪一年，觀察兩組患者的治療總有效率、并發癥、平均骨折愈合時間。并發癥包括骨折部位移位、傷口感染、關節畸形、延遲愈合、慢性疼痛。

1.4 療效評價

治愈：X線檢查顯示骨折部位完全愈合，功能恢復正常，無并發癥；顯效：X線檢查顯示骨折部位恢復情況良好，可以正常活動，但是有疼痛感、不適感；有效：X線檢查顯示骨折部位有所恢復，髖關節及下肢部分功能受限；無效：X線檢查顯示骨折損傷面無愈合現象，患者疼痛明顯，活動嚴重受限。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析

處理所有數據的統計學軟件為SPSS 17.0，以%表示，用 χ2計算器進行檢測；（±s）用 t計算器進行檢測，以（P＜0.05）代表兩組數據對比有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組患者的平均住院時間、手術時間、術中出血量均低于參考組，（P＜0.05）有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

平均住院時間（d）試驗組 45 56.5±11.2 128.9±41.9 16.5±4.3參考組 45 82.7±22.4 233.0±62.1 21.3±6.2 t - 7.0179 9.3217 4.2675 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組類 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）

2.2 總有效率、平均骨折愈合時間

經過隨訪結果顯示，試驗組患者的平均骨折愈合時間為（92.5±10.2）d，參考組患者的平均骨折愈合時間為（139.2±26.6）d。試驗組患者的治療總有效率（93.33%）明顯高于參考組（82.22%），有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療總有效率對比[n（%）]

2.3 近遠期并發癥

一年后隨訪結果顯示，試驗組出現并發癥3例（6.67%），參考組出現并發癥10例（22.22%）試驗組并發癥發生率明顯低于參考組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

股骨轉子下骨折是一類臨床常見的骨折類型，由于其特殊的解剖結構，骨折部位狹窄，且承受著全身主要的壓力，增加了治療的難度。以往主要采用保守牽引方法治療，但是對于沒有韌帶附著的損傷部位就不能進行有效的恢復，牽引力度因人而異。容易出引起骨折移位、關節畸形等并發癥，患者的治療效果的滿意度低。手術治療是目前治療股骨轉子下骨折的主要治療方法，PFNA內固定術減少了對股外側肌群的剝離范圍，順應生物力學的特點，縮短了患者的手術時間，將低術中出血量，提高了固定的效果[2]。保護了受損部位的正常組織，對提高治療效果和減少術后并發癥有著重要作用。加長型PFNA直接置入髓腔，可以起到承接外力及增加對骨折部位壓力的雙重作用。連接了股骨頭和股骨頸，對粉碎性骨折、近端多部位骨折也同樣適用。螺旋刀片可以提高穩定性，當值出現髖內翻、股骨頭旋轉的作用。但是一般股骨下轉子骨折損傷后骨折部位有移位、旋轉畸形癥狀，不進行復位就直接進行內固定治療會導致進釘點位置偏移，影響內固定效果，導致髖內翻、骨折延遲愈合、骨折部位移位等并發癥，降低了治療效果[3-5]。所以，利用斯式針、克氏針、復位鉗等微創復位方法進行復位可以為內固定術提供治療條件，使髓內釘準確的插入髓腔，提高內固定的穩定性。減少對正常組織的剝離，保護受損部位的軟組織、血管，優化內固定效果，降低術后并發癥。術后引導患者盡早進行功能康復訓練，有利于促進受損部位的血液循環，加速骨折的愈合速度[6-8]。

本文中試驗組患者的手術時間、出血量、住院時間明顯低于參考組，平均骨折愈合時間更短、總有效率更高、并發癥更低，說明微創復位術聯合加長型PFNA內固定術對股骨轉子下骨折患者的治療效果優于單獨使用加長型PFNA內固定術治療。內固定聯合復位符合生物力固定原理，成角穩定，損傷性小，可以減少對受損部位的正常組織的損傷，降低術后感染率，縮短了的患者骨折愈合時間及術后住院時間。減輕了患者的痛苦和經濟壓力，提高了患者的生活質量。配合術后功能訓練可以降低并發癥，優化治療效果。因此，建議股骨轉子下骨折患者采用加長型PFNA聯合微創復位術治療，盡早康復。