直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血的療效

樊保華 王學富 楊國瑛 胡月龍 黃永輝 盧 煜

基底節腦出血致殘致死率高，早期清除腦內血腫對提高患者生存率并改善生活質量有重要意義[1-2]。外科手術清除血腫，可有效降低顱內壓、避免腦疝，但手術方式的選擇與預后有密切關系，其中常規大骨瓣手術視野清晰、能較好清除血腫，但術后恢復慢[3]。隨著外科技術發展，小骨窗顯微手術逐漸應用于基底節腦出血患者中，該術操作簡單、創傷小，清除血腫所需時間短[4]。本研究主要觀察直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術和常規大骨瓣手術治療基底節腦出血的臨床療效及安全性差異，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月太和縣人民醫院收治的基底節腦出血患者50例，均符合《各類腦血管病診斷要點》[5]中相關診斷標準。納入標準：①有高血壓病史，基底節出血，血腫量≥30 mL；②發病時意識狀態處于嗜睡、淺至中度昏迷，發病至手術時間間隔≤24 h；③對本研究內容知情且簽署知情同意書。排除標準：①合并腦干出血或腦梗死后出血者；②血液病、凝血功能障礙、處于抗凝治療期間者；③并發腦疝及多器官功能衰竭者。依據患者手術方式不同分為觀察組、對照組，各25例。觀察組男性13例，女性12例；年齡40～72歲，平均(56.14±5.73)歲；血腫位置：左側10例，右側15例；嗜睡18例，淺至中度昏迷7例。對照組男性12例，女性13例；年齡43～70歲，平均(56.24±5.65)歲；血腫位置：左側11例，右側14例；嗜睡17例，淺至中度昏迷8例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組行直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術：手術在氣管插管麻醉下進行，術前經CT明確血腫位置，對側裂投影位置做好標記，在頭皮上作耳前1 cm顴弓上長6 cm左右直切口，切開顳肌與骨膜，暴露顱骨并鉆孔，以咬骨鉗作3 cm×3 cm左右小骨窗。硬腦膜表面血管電凝后“+”字切開，懸吊止血后，于顯微鏡下分離側裂池后1/3，放出腦脊液，顱內壓下降，島葉暴露，進入血腫腔，緩慢抽吸血腫，電凝相關血管，確保無活動性出血后，在殘腔貼止血紗布，縫合硬腦膜及頭皮，若血腫深處難以去除，則放置引流導管，術后應用尿激酶溶解并引流。對有大量出血進入腦室者，術前進行穿刺引流，術后復查CT，觀察是否再次出血。

對照組接受常規大骨瓣手術：術前CT確認血腫體表投影區并標記，避開腦部重要功能區及主要血管，全麻后，于標記部位作弧形問號切口，骨瓣直徑7～8 cm，將硬腦膜呈放射狀切開后應用穿刺針穿刺血腫，緩慢抽吸出血腫，以外側裂分離方式分離血腫。對活動性出血者應用雙極電凝止血，血腫清除后盡可能將硬膜瓣縫合并懸吊，術中密切觀察顱內壓變化，術后放置引流管，復位骨瓣，縫合切口。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標，包括手術時間、住院時間及血腫清除率，術后第2天進行顱腦CT復查，計算殘余血腫量，血腫清除率=(術前血腫量-殘余血腫量)/術前血腫量×100%。②比較兩組患者手術前后自發性腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)評分[6]、改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表(meliorate Edinburgh Scandinavia stroke scale，MESSS)評分[7]，評估其腦血腫清除程度與神經功能損傷程度，ICH評分包括格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale,GCS)、年齡、出血部位、血腫體積、腦室內積血5部分，總分0～6分，得分越高患者預后越差；MESSS評分0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型；同時以Bio-Rad Model 5550酶標儀采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法(試劑盒購自BPB公司)檢測腦脊液細胞因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素4(interleukin 4，IL-4)水平。③應用日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)對術后6個月患者日常生活能力進行評價，Ⅰ～Ⅴ級分別代表完全恢復、良好、中殘、重殘、植物生存。④記錄術后1年內兩組患者死亡及并發癥發生情況。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，血腫清除率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 手術前后ICH、MESSS評分及腦脊液細胞因子水平比較 術后，觀察組ICH評分及腦脊液TNF-α、IL-4水平低于對照組，而MESSS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 術后ADL分級比較 觀察組術后6個月ADL分級優于對照組(Z=11.390,P<0.001)。詳見表3。

2.4 術后死亡率及并發癥發生率比較 兩組患者術后1年內死亡率差異無統計學意義(χ2=0.355，P=0.522)，但觀察組并發癥發生率8.0%低于對照組的32.0%(χ2=4.500，P=0.034)。詳見表4。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

表2 兩組患者手術前后ICH、MESSS評分及腦脊液細胞因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表3 術后兩組患者ADL分級比較[例(%)]

表4 術后兩組患者死亡率及并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓基底節腦出血為神經外科常見疾病，具有急、危、重等臨床特點[8]。早期血腫清除術是治療基底節腦出血主要方法，常規大骨瓣開顱血腫清除術適合于出血量大、腦水腫較劇烈患者，對于術前出現腦疝或預計術后腦水腫劇烈者應充分暴露顱底，需去骨瓣減壓[9-10]。隨顯微神經外科技術發展，小骨窗經外側裂入路清除血腫已成為治療基底節腦出血重要方法之一，該術具有手術創面小、手術時間短、對腦組織牽拉小、顯微鏡下光源好、視野清晰等優勢，同時也能根據患者血腫不同大小、部位與骨性標志，開展個體化手術設計，因此在基底節腦出血中有較好的應用前景[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間均明顯相對較短，而血腫清除率較高，這與錢明等[13]研究結果相近。基底核區腦出血為非外傷性引起的腦實質出血，采用直切口小骨窗經側裂入路時路徑短，只需打開島葉皮質0.5～1 cm即可觀察到血腫，在最短時間內清除血腫，緩解血腫對周圍腦組織壓迫，并開放側裂池，釋放腦脊液，迅速降低顱內壓，減少對腦組織的過分牽拉損傷[14]。本研究中，觀察組術后ICH評分及腦脊液TNF-α、IL-4水平低于對照組，而MESSS評分高于對照組，同時觀察組術后6個月ADL分級優于對照組，這與相關研究[15-16]結果一致，可見采用直切口小骨窗側裂入路對患者術后神經功能、腦出血、日常生活能力改善作用較常規大骨瓣手術明顯。血腫清除術目的在于降低顱內壓、解除血腫對腦組織的壓迫，減少腦出血后神經功能缺損，挽救患者生命，改善生存質量。直切口小骨窗側裂入路微創操作時局限于血腫內，對周圍血管無直接侵擾，同時直切口小骨窗經側裂入路利用的是腦組織正常間隙進行操作，避免了運動、語言等功能區損傷，更易于控制出血，并減少神經功能損傷，使患者更好地恢復日常生活能力[17]。本研究結果也顯示，術后1年兩組患者死亡率相仿，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，這與韓繁龍等[18]報道的結果相近。2種術式均可有效清除顱內血腫，降低顱內壓，因此術后死亡率相近，但采用直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血具有更高的安全性，直切口小骨窗經側裂入路在顯微鏡下操作視野佳，通過解剖外側裂經額顳葉之間的自然間隙到達島葉，不經過腦重要功能區，路徑短，因此并發癥也明顯減少。

綜上所述，直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術與常規大骨瓣手術相比，治療基底節腦出血可更好地改善患者圍手術期指標，減輕腦出血與神經功能損傷，血腫清除率高，并發癥少。