基層醫院創建胸痛中心對ST段抬高型心肌梗死患者救治的意義

張 磊 范吉利 尚文濤

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)具有起病急、病情進展快、可救治時間短、病死率高等特點[1]，對治療時間依賴性極強，在STEMI的臨床救治中，早期開通梗死相關血管(infarct-related artery，IRA)對降低STEMI患者院內病死率和改善預后具有重要意義[2]。我國每年新發急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者約65萬例，但救治延遲現象嚴重[3]，在規定時間內得到有效和規范治療的患者<30%，是AMI致死率及致殘率高的主要原因。據統計，我國縣級醫院STEMI患者中行急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的為17.2%[4]，現狀不容樂觀，解決這一問題刻不容緩。2016年11月太和縣人民醫院啟動胸痛中心的建設工作，本研究就創建胸痛中心收治的STEMI行直接經皮冠狀動脈介入治療 (direct primary percutaneous coronary intervention，PPCI)患者進行分析，探討基層醫院創建胸痛中心對STEMI患者救治的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性非同期隊列研究方法，選擇2016年3月至2016年10月太和縣人民醫院創建胸痛中心前收治的102例STEMI患者為對照組，其中，26例行PPCI，52例溶栓，24例保守治療；選擇2016年11月至2017年6月創建胸痛中心后收治的107例STEMI患者為研究組，其中，72例行PPCI，11例溶栓，24例保守治療。所有接受再灌注治療的STEMI患者根據情況給予抗血小板治療。

1.2 方法

1.2.1 STEMI診斷標準[5]持續發作的典型胸痛>30 min伴有ST段抬高，一般需至少具備以下3點：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖新近出現的ST段抬高或左束支傳導阻滯；③血清心肌損傷標志物濃度的動態改變。

1.2.2 STEMI診療流程 對照組：采集所有胸痛患者病史，同時完成首份心電圖，必要時會診，確診STEMI后，予吸氧、心電監護，建立靜脈通路，對于接受PPCI的患者，予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服或阿司匹林300 mg嚼服和替格瑞洛180 mg口服，完善術前檢查，排除相關禁忌證后，告知導管室及相關手術人員，盡快將患者護送至導管室行PPCI；對于因各種原因無法接受PPCI的患者，無溶栓禁忌證者，予以嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，轉入冠心病監護病房(coronary care unit, CCU)行靜脈溶栓治療(尿激酶150萬U溶于100 mL 生理鹽水中，0.5 h內靜脈輸注完畢)；對于拒絕接受PPCI又存在溶栓禁忌的患者，轉入心臟監護病房采取保守治療。

研究組：圍繞“時間維度”和“緊急” 進行科學設置，根據實際情況對原流程進行重新梳理及改進，減少STEMI患者診治過程中的院內延遲，對診療流程中所涉及到的院內外指引、布局等進行改造，對醫院相應部門的工作流程、管理制度進行相應調整以適應胸痛中心流程優化需求，最大限度縮短救治時間；對所有相關醫護人員進行心電圖判讀及STEMI救治流程進行統一培訓，熟悉流程；建立胸痛救治網絡及微信遠程傳輸群，建立胸痛中心信息平臺和數據庫，由專職人員進行質量控制。對于確診為STEMI并同意接受PPCI治療的患者，予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服或阿司匹林300 mg嚼服和替格瑞洛180 mg口服，由專職醫師與患者家屬溝通，獲得家屬同意后，立即啟動導管室，減少STEMI患者院內PPCI的時間消耗；對于不接受PPCI的患者，無溶栓禁忌的，予相應的溶栓治療；對于拒絕接受PPCI又存在溶栓禁忌者，轉入冠心病重癥監護病房保守治療。

1.2.3 觀察指標 統計兩組STEMI患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂水平等一般臨床資料；兩組患者行PPCI的例數、平均首次醫療接觸至完成首份心電圖時間 (first medical contact to electrocardiogram，FMC2ECG)、住院天數、住院期間心力衰竭發生率、院內病死率等。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構成比、基礎疾病(高血壓、糖尿病、血脂異常)差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 創建胸痛中心前后STEMI患者FMC2ECG情況比較 研究組患者較對照組FMC2ECG縮短,差異有統計學意義(P<0.05)；創建后，完成PPCI例數及比例較前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組平均住院時間較對照組時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；住院期間，研究組患者心力衰竭發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 創建胸痛中心前后相關指標比較

注：FMC2ECG為首次醫療接觸至完成首份心電圖時間

3 討論

我國胸痛中心建設的基本理念是：以具備PPCI能力的醫院為核心，通過對醫療資源的整合，建立區域協同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平[6]。早期實施有效的再灌注治療，開通梗死相關血管，可挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死面積，降低病死率，改善患者預后[7]。研究[8]顯示，建立胸痛中心，可降低胸痛患者確診及再灌注時間，縮短住院時間，減少再次就診次數和再住院次數，減少費用，改善患者生活質量和提高就診滿意度。目前，指南對STEMI再灌注治療的時間提出了具體的要求，但在實際的臨床工作中，由于流程不規范等，尤其是中小城市，受醫療技術水平、經濟條件、當地群眾文化素質等限制，STEMI患者早期接受再灌注治療比例低，存在溶栓或PPCI延遲等問題[9-10]。胸痛中心的建立，采用快速、標準化的診斷方案，可有效、及時對胸痛患者進行風險評估，發現心肌梗死或心肌缺血患者，早期實施再灌注治療，提高STEMI患者救治的成功率[11]。本研究顯示，研究組較對照組的FMC2ECG時間平均縮短了1.2 min，PPCI比例提高了41.8%，平均住院天數縮短了3.1 d，有效地降低了心力衰竭發生率。

一項關于北京市STEMI急救現狀的多中心研究[12]顯示，北京市STEMI患者就醫時間明顯延遲，主要原因與居民對以胸痛癥狀為表現的疾病認知程度低有關。通過社區教育、網絡宣傳等提高公眾對心肌梗死嚴重性與防治重要性的認知、普及急性心肌梗死的規范化救治流程是降低心肌梗死病死率的一個關鍵因素。我國醫療資源分布欠均衡，先進醫療技術多集中在大城市的少數醫院，廣大患者最先接觸的是基層醫院。太和縣人民醫院是國家三級甲等基層綜合醫院，承擔當地120急救任務，并與全縣多個鄉鎮衛生院建立區域協同急救網絡。創建胸痛中心后，能夠合理利用醫療資源，對STEMI患者進行及時診斷，實時監護，遠程指導急救，STEMI患者進入救護車即可啟動心臟介入中心，患者直接轉運至導管室，避免因進入急診室而延誤患者救治。但該運作模式的效率還有待進一步提高，如進一步完善區域協同救治，加強對STEMI患者的救治管理，對當地群眾進行STEMI及急救知識的普及和宣教，增強群眾對STEMI的認識和對急救系統的了解；提高院前急救人員的業務水平和急救效率；重視院內綠色通道與院前急救的無縫鏈接，簡化救治環節，使更多的STEMI患者能夠在指南推薦的時間內得到有效的醫療救治，提高STEMI患者的救治質量。

綜上所述，太和縣人民醫院創建胸痛中心取得了一定的成果，縮短了FMC2ECG時間,提高了PPCI的比例，減少了住院天數，降低了院內心力衰竭發生率和院內病死率，值得進一步推廣。