上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤治療體會

陳為為 李志范 徐培坤 王衛紅 程宏偉

上矢狀竇旁腦膜瘤發病率較高，占顱內腦膜瘤總數的15%～20%[1-2]。根據腫瘤所在位置將其分為矢狀竇前1/3(從雞冠到冠狀縫)、中1/3(從冠狀縫到人字縫)、后1/3(從人字縫到竇匯)型[3]。矢狀竇旁腦膜瘤基底附著于矢狀竇，可以沿大腦鐮向下擴展，也可以沿凸面硬腦膜向側方擴展，也可以侵犯矢狀竇向對側擴展，且中1/3矢狀竇旁腦膜瘤常毗鄰粘連粗大的回流靜脈，手術風險較大，術后患者并發癥相對較多。

本研究回顧性分析手術治療的23例上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤患者的臨床資料，比較手術前后患者的神經功能狀況，總結并探討手術療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科進行手術治療的23例上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤患者的臨床資料，其中男性8例，女性15例，平均(58.3±10.6)歲；臨床癥狀：頭痛頭暈起病15例，以運動感覺障礙起病5例，以癲癇起病1例，意識障礙起病1例，體檢偶然發現1例；術前KPS評分[4](72.6±19.4)分，平均病程(13.4±8.1)個月。

1.2 影像學資料 所有患者術前均行頭顱CT以及頭顱MRI平掃+增強、頭顱MRV等檢查，所有腫瘤位于矢狀竇中后1/3旁，腫瘤呈等T1或略長T1信號、等T2或略長T2信號，增強后均勻強化，腫瘤最大徑>5 cm 8例，3～5 cm 12例，<3 cm 3例。術前5例腫瘤周邊存在明顯水腫，MRV檢查均提示腫瘤不同程度侵犯矢狀竇，矢狀竇明顯受壓變細1例，腫瘤跨中央溝靜脈10例。

1.3 手術方法 所有患者均在全麻下行開顱手術，上矢狀竇中1/3者采用仰臥位或側臥位，后1/3者采用俯臥位，頭架或頭托固定；采用過中線馬蹄形皮瓣切口，骨瓣近可能靠近中線以暴露上矢狀竇邊緣，在矢狀竇旁鉆孔1個，確定矢狀竇的位置，根據腫瘤大小確定骨瓣范圍，盡可能超出腫瘤周圍邊界2 cm左右；打開硬膜后充分電凝腦膜中動脈及填塞或電凝周圍破裂出血的蛛網膜顆粒；剪開硬膜前，用手觸摸感知腫瘤邊界范圍，圍繞腫瘤邊界剪開硬腦膜，同時要注意避開硬腦膜的靜脈湖等結構；牽拉硬膜時尤其要注意下方的粘連血管，避免暴力將血管撕破造成不必要的出血；充分暴露腫瘤后將腫瘤自矢狀竇旁剝離，再分離腫瘤與周圍腦組織界面，結合瘤內減壓以及瘤外分離腫瘤薄膜，分塊或者整體切除。如果腫瘤粘連矢狀竇側壁，可以切除腫瘤后對側壁進行燒灼；如果腫瘤部分侵入矢狀壁，可以將侵入部分切除，再用明膠海綿或者肌肉脂肪塊進行填塞；如果腫瘤侵犯矢狀竇較多，則根據術前矢狀竇的通暢狀況進行評估，予以部分切除腫瘤或閉塞結扎矢狀竇。

1.4 評估方法 所有患者術后24 h內行頭顱CT檢查，術后6個月內行頭顱增強MRI加MRV復查，并對患者術前、出院時、術后6個月神經功能恢復狀況采用KPS評分[4]進行評估(0～50分：不能獨立生活，需要照顧或住院治療；50～80分：可以生活，需要一定程度的輔助，不能工作；80～100分：可以工作生活，不需要特別的照顧)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，術前、出院時、術后6個月KPS評分采用非參數秩和檢驗，多個獨立樣本采用Jonckheere-Terpstra檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 23例矢狀竇中后1/3腦膜瘤患者術后病理均為WHO I級；術中腫瘤Simpson I級切除2例(8.6%)，Ⅱ級切除19例(82.6%)，Ⅲ級切除1例(4.4%),Ⅳ級切除1例(4.4%)；隨訪0.6～2.4年未見復發病例。

2.2 術后情況 術后癲癇發作1例(4.4%)，肺部感染1例(4.4%)，頭皮感染1例(4.4%)。術后術區滲血4例(17.3%)，經保守治療均得到好轉，無需二次手術清除血腫。術前有5例(21.7%)患者出現不同程度的腦腫脹，經手術治療后，腦腫脹得到緩解，無加重病例；術后有6例(26%)患者存在不同程度的腦腫脹狀況，經保守治療獲不同程度緩解。

2.3 神經功能恢復情況 術前、出院時、術后6個月神經功能比較差異有統計學意義(J-T=2.634，P=0.008)。入院時KPS評分與出院時比較，差異無統計學意義(Z=-1.317,P=0.188>0.05)；入院時KPS評分與出院后6個月比較, 差異有統計學意義(Z=-2.595,P=0.009)。詳見表1。

表1 各時間點患者神經功能狀況(例，n=23)

3 討論

上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤手術治療具有一定的挑戰性，一是由于此位置的上矢狀竇一般不能結扎，侵入竇內或竇壁的腫瘤難以切除，術后容易復發，二是由于此位置的腫瘤尤其是上矢狀竇旁中1/3腦膜瘤容易毗鄰粘連周圍粗大的引流靜脈，且壓迫中央前后回以及視覺皮層，手術操作很易造成局部血管皮層損傷，造成患者術后致殘，嚴重影響患者生活質量。本組23例患者中術后不同程度腦腫脹的發生率為26%，雖經對癥治療后均獲不同程度改善，但出院時患者的KPS評分與術前相比無明顯差異，手術操作不一定在短時間能取得明顯效果。

中后1/3上矢狀竇旁腦膜瘤常毗鄰功能區，切除腫瘤過程中很難避免對周圍腦組織產生牽拉，而造成挫傷出血。由于在功能區，清除挫傷腦組織時，術者顧慮較大，傳統觀念認為清除過多，易造成患者術后致殘；但清除過少，術后再出血、癲癇等情況上升，反而導致致殘率更高，本組病例中術后不同程度滲血4例(17.3%)，均經保守治療控制。筆者體會是：減少不必要的牽拉；盡量從蛛網膜界面分離，保持蛛網膜界面的完整性；盡量清除失活腦組織，避免術后滲血出現頑固性癲癇，但也應精準止血，減少誤傷。本組資料中，6個月后患者的KPS評分高于術前(P<0.05)，因此，保護回流血管，避免術后滲血是改善患者術后遠期生存質量的關鍵。

矢狀竇旁腦膜瘤有一定的復發率，復發率為10.4%[5]。其與腫瘤WHO分級密切相關外，還與腦膜瘤切除程度息息相關[6]。本組資料隨訪至今，腫瘤復發率相對較低，除了與隨訪時間尚短有關，與腫瘤病理均為WHO I級也有一定關系。矢狀竇旁腦膜瘤常不同程度侵蝕矢狀竇，而中后1/3矢狀竇一般不能結扎，因此如何切除竇內的腫瘤，同時保護矢狀竇的通暢性是關鍵，很多文獻[7-10]報道采用不同方法來重建矢狀竇，但也有學者[11-13]認為過分追求竇內腫瘤的切除，即使術后重建矢狀竇，術后仍然出現頑固性腦水腫、矢狀竇血栓等情況。

本組病例中Simpson I級切除2例，1例為復發性矢狀竇旁腦膜瘤，術前頭顱MRV檢查發現腫瘤侵犯雙側矢狀竇側壁，矢狀竇明顯受壓變細，手術中結扎矢狀竇過程中觀察腦組織腫脹不明顯；另外1例腫瘤一部分侵入矢狀竇側壁，切后用明膠海綿、肌肉片等進行填塞止血。做到I級切除，術前評估是關鍵，有作者[14]報道采用3D CE-MRV以及VR技術較傳統MRV可以更加準確的評估矢狀竇的通暢以及周圍靜脈的側枝循環代償狀況。筆者認為不必過分追求Simpson I級切除，對于部分侵及側壁的腫瘤，局部進行電凝也可起到良好效果，即使腫瘤復發，侵犯矢狀竇，待周圍靜脈代償充分后進行全切也可。

總之，中后1/3矢狀竇旁腦膜瘤有較高致殘率，重視對靜脈回流血管的保護，以及挫傷腦組織的處理，可以改善患者遠期的神經功能狀況，降低致殘率。