可視雙腔支氣管導管用于胸腔鏡手術氣道管理的效果

經 俊 方存貴 萬宗明 張 蓓 卜先龍 匡 勇 李元海

胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)常規應用雙腔支氣管導管(double- lumen bronchial tube，DLT)隔離雙肺實現單肺通氣，具有方便外科手術操作、避免患側分泌物流入健側、減少縱膈擺動對循環的干擾等優點。但DLT定位不準可能會引起壓力性肺損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、術后肺不張等并發癥，增加了患者圍術期的風險。因此，如何快速準確的定位DLT，成為胸科手術麻醉時急需解決的問題之一?？梢旸LT是通過導管壁內置LED攝像頭，全程視頻監測，可明顯縮短插管定位用時，提高插管一次到位的成功率，但其在國內臨床上應用較少。本研究擬通過觀察可視DLT在胸腔鏡手術中氣道管理的應用效果，評價其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2017年10月在馬鞍山市人民醫院行擇期胸腔鏡肺葉切除術且需要放置F35或F37左DLT的患者60例，年齡28～78歲，體質量45～88 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[1]I～Ⅲ級，改良Mallampati分級(modified mallampati test,MMT)[2]1～3級。納入標準：符合中國原發性肺癌診療規范(2015年版)中早期肺癌的診斷標準[3]；術前未發現遠處轉移且未進行放療或化療者；手術方式為肺段切除、肺葉切除或者楔形切除術。排除標準：氣管食管瘺者、氣管發育異常者、左全肺切除術者以及主氣道狹窄或腫瘤者。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組(普通左側 DLT)和試驗組(可視左側DLT)，每組各30例。本研究經馬鞍山市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前患者常規禁食禁飲。入室后監測脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SPO2)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)，開通外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓(arterial blood pressure，ABP)。DLT型號的選擇根據CT測量胸骨角平面氣管內徑值而定。面罩驅氮給氧5 min，依次靜脈注射地塞米松5 mg、格拉司瓊3 mg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待肌松完善后由2位經驗豐富的麻醉醫師完成所有患者的氣管插管。對照組選用普通左DLT，插管完成后采用聽診法確定兩肺隔離良好；試驗組選用左側可視DLT(廣州維力醫療器械股份有限公司)，在導管壁內置的攝像頭引導下完成支氣管插管。記錄兩組患者插管定位用時，觀察并記錄插管后血流動力學變化，并以纖維支氣管鏡檢查，計算插管一次到位成功率。左DLT正確到位標準[4]如下：纖支鏡從右側支氣管導管腔進入后可見隆突和右主支氣管開口，導管末端藍色小套囊全部位于左主支氣管內，與隆突平齊；之后從左側支氣管腔進入后，可見左上、下葉支氣管開口。氣管插管后接麻醉機予間歇正壓通氣(interval positive pressure ventilation，IPPV)，潮氣量(tidal volume，VT)8 mL/kg，呼吸頻率每分鐘10～12次，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)4.66～6.0 kPa；手術開始時予單肺通氣，VT 6 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12～14次，當SpO2低于90%時，立即予雙肺通氣，同時觀察并調整支氣管導管位置，予呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O，待SPO2穩定后再行單肺通氣。麻醉維持：術中吸入七氟烷，每分鐘泵注瑞芬太尼0.20～0.25 μg/kg、泵注丙泊酚50～75 μg/kg，根據手術應激情況和手術時長分次追加芬太尼1 μg/kg，順阿曲庫銨0.05 mg/kg。術畢送入麻醉后恢復室，待患者意識清醒、自主呼吸恢復后，拔除氣管導管，觀察20 min后無特殊，送返病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 ①兩組患者插管定位用時(DLT越過聲門至導管定位滿意所需時間)。②插管一次到位成功率。③術中使用纖維支氣管鏡定位次數。

1.3.2 次要觀察指標 ①兩組患者麻醉誘導前5分鐘(T0)、靜脈誘導后即刻(T1)、插管完成后即刻(T2)及插管完成后5分鐘(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR。②氣管隆突和支氣管損傷情況。損傷程度分級，輕度：少許黏膜散在充血紅腫；中度：黏膜明顯充血紅腫，或伴少許滲血；重度：氣道黏膜明顯滲血，或伴有活動性出血。③術后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況。咽痛分級，輕度：咽喉部輕微痛，有異物感；中度：吞咽時自覺明顯加重；重度：持續性疼痛伴吞咽困難。聲嘶分級，輕度：音調低沉；中度：聲音沙?。恢囟龋菏?。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質指數、ASA分級及MMT分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 主要觀察指標比較 兩組患者手術側肺葉均完全萎陷。與對照組相比，試驗組插管定位用時明顯縮短、插管一次到位成功率高、術中使用纖維支氣管鏡定位次數少，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者主要觀察指標比較

2.3 血流動力學變化比較 T0、T1的MAP及HR差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組患者T2及T3的MAP及HR均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 氣道損傷情況比較 插管定位后通過纖維支氣管鏡檢查管隆突及支氣管黏膜損傷，試驗組有1例輕度損傷，對照組有2例中度損傷和3例輕度損傷，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 術后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況比較 試驗組患者術后聲嘶發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而試驗組患者術后咽痛、咳嗽等發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者血流動力學變化比較

注：T0為麻醉誘導前5分鐘，T1為靜脈誘導后即刻，T2為插管完成后即刻，T3為插管完成后5分鐘

表4 兩組患者術后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況比較 [例(%)]

3 討論

胸腔鏡手術要求非通氣側肺完全萎陷才能有操作空間，如果對位不佳，不僅影響手術操作，還會引起低氧血癥、高碳酸血癥、術后肺不張。聽診法是臨床上最常用的雙腔支氣管插管定位法，其優點是簡便，但準確率與麻醉醫師的臨床經驗及患者的氣管解剖結構密切相關。雙腔支氣管插管的其他定位方法，如吸痰管通暢法[5]、非通氣側流量-容量環監測法[6]、超聲輔助定位法[7]、呼氣末二氧化碳分壓監測法[8]等，其定位成功率皆有限。通過纖維支氣管鏡檢查判斷DLT位置是最準確、最直觀的方法，但其價格昂貴，易損壞，維護成本較高?？梢旸LT是在導管管壁內嵌入2 mm視頻成像裝置，分辨率和圖像靈敏度都非常高的新型雙腔支氣管導管，視頻成像聚焦于隆突，可用以確認支氣管藍色小套囊位置。

Truszewski等[9]在一項隨機交叉的尸體研究中發現，無論是否伴隨持續胸外按壓的情況下，可視DLT與普通DLT相比，插管定位的時間明顯縮短，插管的成功率更高。本研究結果顯示，在擇期行胸腔鏡手術的患者常規麻醉誘導后，與普通DLT相比，可視DLT插管定位時間明顯縮短，插管一次到位的成功率明顯提高，與Truszewski等[9]研究結果一致。此外，Heir等[10]回顧性分析了29例術中應用可視DLT的胸外科手術患者臨床資料，其中27例患者插管一次成功，術中未使用纖維支氣管鏡調整導管的位置，僅2例患者因為氣管巨大腫瘤壓迫導致左主支氣管開口變異，使用了纖維支氣管鏡引導插管。Rapchuk等[11]也是回顧性分析了72例術中應用可視DLT的擇期胸外科手術患者，85%的患者術中未使用纖維支氣管鏡，僅15%的患者在體位變動后通過纖維支氣管鏡重新定位。本研究中，與對照組相比，試驗組術中應用纖維支氣管鏡的次數更少；同時因為減少了反復調整導管位置而造成的氣管隆突及支氣管黏膜損傷及導管對咽喉部神經、聲帶及氣管隆突的刺激，試驗組血流動力學相對更加穩定。另胸科手術后患者聲音嘶啞發生率為10%～50%，咽痛發生率為14%～90%，與患者的易感性和麻醉醫師的操作手法密切相關[12]。本研究中所有患者的氣管插管均由2位經驗豐富的麻醉醫師完成，試驗組患者術后咽痛、聲嘶、咳嗽的發生率明顯降低，也更加明確了可視DLT 在胸腔鏡手術中氣道管理的優勢。與此同時，筆者也發現可視DLT的缺點：1例有強直性脊柱炎的患者，頸椎活動度受限，可視DLT因嵌入攝像頭，導管硬度增加，可塑性下降，難以通過聲門；另1例患者，因體型瘦小且氣道狹窄，僅F33的DLT 才能勉強通過聲門，而可視DLT最小型號為F35，需要進一步完善可視DLT的型號。

綜上所述，與普通DLT相比，可視DLT在胸腔鏡手術中氣道管理中定位更加快速、精準，減少了纖維支氣管鏡的應用次數，對隆突和支氣管黏膜損傷有所減輕，術中患者血流動力學更加穩定，也降低了術后咽痛、咳嗽等并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。