完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下社服功能定位

周瑜

編者按：據(jù)悉，截至2018年1月26日，上海市十五屆人民代表大會第一次會議大會秘書處共計收到代表10人以上聯(lián)名提出的議案39件。議案中涉及法制綜合的2件，占比約5.1%；涉及內(nèi)務(wù)司法的13件，占比約33.3%；涉及財政經(jīng)濟(jì)的3件，占比約7.7%……本期選登一則今年的聯(lián)名議案，關(guān)乎民生與實(shí)事工程，需全社會協(xié)力關(guān)注與支持。

2018年，上海市政府已確定的第一件“辦實(shí)事”項目即是：為符合條件的長期護(hù)理保險參保老年人提供300萬次的居家照護(hù)服務(wù)。長護(hù)理對象最少每周三次，每人一年共約150次，如此，全市也僅能照顧約2萬人。事實(shí)上，目前全市長照服務(wù)需求巨大，供給匱乏，供給側(cè)出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性問題，迫切需要改革與創(chuàng)新。

完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式下社區(qū)服務(wù)功能的定位，是落實(shí)做好長期照護(hù)制度的重要功能之一。上海市作為全國“長期照護(hù)制度試點(diǎn)”先行先試的13個城市之一，必須要有改革創(chuàng)新精神，從執(zhí)行機(jī)制、專業(yè)性服務(wù)上著手，為其將來在全國的推行起到示范作用。

自2017年1月起，上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)在徐匯、普陀、金山三區(qū)正式啟動。2016—2017年度，上海市政府先后出臺了《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)力法》和《關(guān)于全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估體系建設(shè)的意見》等系列文件。2018年元旦起，上海全市開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。明確“年滿60周歲及以上，職工醫(yī)保人員中已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和居民醫(yī)保人員；經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估、失能程度達(dá)到評估等級二至六級的長護(hù)險參保人員”可申請享受長護(hù)險待遇，享受社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、住院醫(yī)療護(hù)理三類不同的護(hù)理模式。其中，對于社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，規(guī)定了40余項具體服務(wù)項目，分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類，如頭面部清潔梳理、沐浴、協(xié)助進(jìn)食/水、排泄和失禁的護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練、鼻飼、造口護(hù)理等。

在長期照護(hù)領(lǐng)域.政府已做了許多。主要是強(qiáng)調(diào)供方建設(shè)，而政府新增的財政投入也主要流向供方，支持養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。從實(shí)踐看，政府對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金支持主要集中在以下三個方面。一是對服務(wù)機(jī)構(gòu)的開辦扶持。二是對服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營扶持。三是護(hù)理人員培訓(xùn)的補(bǔ)貼。

上海長期護(hù)理保險試點(diǎn)服務(wù)現(xiàn)狀

一、試點(diǎn)區(qū)域長期照護(hù)保險制度受益人群比例低

根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心《上海市老齡化與成人健康前瞻性研究第一輪調(diào)查報告（2016年）》，工具性日常生活能力（IADL）80歲組身體功能存在部分不足的為5.5%，存在嚴(yán)重困難的占比為8.7%（兩者相加為14.2%）；截至2016年年底，上海80歲及以上戶籍老年人口總數(shù)達(dá)79.66萬，即身體功能半失能以上老年人約有11萬人，且城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)高于主城區(qū)。

二、專業(yè)護(hù)理人員數(shù)量不足

據(jù)“上海職業(yè)培訓(xùn)執(zhí)導(dǎo)服務(wù)網(wǎng)”數(shù)據(jù)顯示，截止至2016年年底，全上海涉及養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)共有56家，2016年上海市涉及養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)—年的培訓(xùn)總?cè)藬?shù)為99373人（其中還包括了除養(yǎng)老護(hù)理員外的其他資質(zhì)培訓(xùn)人數(shù)），其中培訓(xùn)總?cè)藬?shù)超過1萬人的區(qū)為浦東、長寧、虹口、閔行、嘉定這五個區(qū)，培訓(xùn)課程均是以初級課程為主。

以普陀區(qū)“福壽康”護(hù)理站為例，其為普陀區(qū)承接長照護(hù)理的社會辦民營機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)以來他們已對1000名左右經(jīng)評估的老年人實(shí)施了護(hù)理服務(wù)，機(jī)構(gòu)現(xiàn)有護(hù)理員100人，基本控制在1：10的比例，機(jī)構(gòu)實(shí)施員工制，工作負(fù)荷已滿，且僅以基本生活護(hù)理項目為主。

三、長期護(hù)理保險服務(wù)項目設(shè)定不專業(yè)

從2017年試點(diǎn)情況看，接受護(hù)理服務(wù)的老年人、家庭，在選擇護(hù)理服務(wù)項目時，因為對護(hù)理項目理解不足，對身體本身健康需求知識不足，又因日常生活項目價低，頻次需求高，則多以日常生活項目為主。

四、社區(qū)護(hù)理服務(wù)初構(gòu)自身發(fā)展困境

以徐匯區(qū)為例，該區(qū)現(xiàn)設(shè)的五個護(hù)理站，其中包括社會辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。護(hù)理站要求上門服務(wù)人員必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)持證上崗，服務(wù)費(fèi)用根據(jù)評級標(biāo)準(zhǔn)，按照自費(fèi)比例支付。提供長照護(hù)理的相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施服務(wù)后，必須在月底通過上報后才能同客戶結(jié)算；同時服務(wù)機(jī)構(gòu)需在第二個月內(nèi)向醫(yī)保上報，經(jīng)審核后由醫(yī)保給付，資金循環(huán)周期至少兩個個月。對于具備醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)算系統(tǒng)可以當(dāng)月結(jié)清，而對民營資本運(yùn)轉(zhuǎn)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，服務(wù)機(jī)構(gòu)需要預(yù)留兩筆大額資金墊付老年^的服務(wù)費(fèi)及員工工資，如沒有足夠的資金鏈支撐，服務(wù)商自身很難生存，這對鼓勵今后老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)快速有效發(fā)展不利。

五、長照信息系統(tǒng)平臺急待統(tǒng)一完善

2017年試點(diǎn)的三個區(qū)中僅徐匯區(qū)民政局已完成了區(qū)內(nèi)老年照護(hù)管理平臺系統(tǒng)建設(shè)，涵蓋了政策咨詢、服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)管理、服務(wù)申請、結(jié)果查詢、每周公示、我要留言等板塊服務(wù)功能，網(wǎng)站上可以隨時看到一周內(nèi)申報通過的居民信息公示，內(nèi)容包含按照各級照護(hù)等級納入長護(hù)險享受居家上門護(hù)理、享受生活照顧的基本生活項目。信息公示是社會公平的第一步，長期護(hù)理保險關(guān)乎全市老年人的福祉，公開、公平是第一要務(wù)。

建議

一、制定長期照護(hù)戰(zhàn)略規(guī)劃要從糾正將養(yǎng)老和“長照”混為一談的政策理念做起。

老齡工作提上國家日程已經(jīng)三十余年，本世紀(jì)以來，社會養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)亦進(jìn)入國家政策。但迄今為止，老齡工作從指導(dǎo)思想到政策制定都未將針對失能老人的長期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行明確區(qū)分。“長期照護(hù)”是以失能失智者為對象、以資金保障支持其服務(wù)保障的一整套綜合性社會政策體系，必須獨(dú)立于健康老人的一個養(yǎng)老體系。用養(yǎng)老涵蓋甚至替代“長照”，導(dǎo)致政策靶向不準(zhǔn)、結(jié)構(gòu)失衡、人才短缺，致使對失能失智老人的照料嚴(yán)重不足。因此，修正政策理念應(yīng)是制定國家長照戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。

二、成立執(zhí)行部門，整合民政、衛(wèi)生、人社局等涉及長照的部門業(yè)務(wù)。

長期以來，政府投入效果不彰的原因之一，是“長照”領(lǐng)域的政策制定、實(shí)施和管理分屬民政、衛(wèi)生、人保局等部門，導(dǎo)致理念與重點(diǎn)不一、管理標(biāo)準(zhǔn)不一、補(bǔ)助條件不一、事權(quán)無法統(tǒng)一、資源難以統(tǒng)籌、服務(wù)零散切割。建議成立長期照護(hù)服務(wù)執(zhí)行部門，跨部門整合行政資源，統(tǒng)一規(guī)劃本市長照服務(wù)體系和政策體系。“長照”政策需與衛(wèi)生政策、社會保險、社會救助等政策相銜接，并統(tǒng)一制定失能失智老年人分類分級、服務(wù)質(zhì)量評介與監(jiān)督、老年服務(wù)機(jī)構(gòu)政策分類與支持重點(diǎn)等政策規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)筑“長照”的管理體系。

三、大中專增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，多方面強(qiáng)化護(hù)理隊伍人員建設(shè)。

據(jù)上海民政部門于2016年4月發(fā)布的《上海市養(yǎng)老護(hù)理人員技能提升專項行動計劃》中的內(nèi)容表明：至2020年，政府計劃組織展開養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)技能培訓(xùn)10萬人。

目前，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在長照制度中要發(fā)揮其首當(dāng)其沖的醫(yī)療服務(wù)作用。需進(jìn)一步重視培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)醫(yī)療人才，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在專業(yè)人員、服務(wù)技能等方面的實(shí)際困難，提高薪酬緩解人員流失，提高社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。

此外，上海在老年護(hù)理志業(yè)技能型護(hù)理人才的培養(yǎng)方面比較欠缺，需進(jìn)一步健全養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展體系、完善養(yǎng)老護(hù)理大中專專業(yè)性的職業(yè)教育和培訓(xùn)機(jī)制。加大護(hù)理人員培訓(xùn)數(shù)量，加大養(yǎng)老護(hù)理就業(yè)扶持力度。特別建議要發(fā)揮上海的教育資源優(yōu)勢，急需在大中專學(xué)校增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)和相應(yīng)課程，填補(bǔ)上海在這方面的不足。

繼續(xù)積極鼓勵社會力量創(chuàng)辦養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，繼續(xù)探索政府購買社會辦醫(yī)力量參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，要擴(kuò)大社會醫(yī)療資源的利用，合理利用護(hù)理站、民營醫(yī)院的醫(yī)療資源。

四、增加護(hù)理內(nèi)容多樣性，滿足不同人群的需求。

“長照”服務(wù)實(shí)實(shí)在在解決了家屬和老年人的最急切的需求。現(xiàn)階段“長照”中可以提供的40項具體服務(wù)內(nèi)容分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類。目前的服務(wù)項目都屬于生活照顧的基本生活項目，缺乏有針對性和差異化的養(yǎng)老服務(wù)，不能滿足老年人的多樣化養(yǎng)老需求，要增加康復(fù)服務(wù)項目的比重，滿足輕、中度失能失智老人家庭的需求。

五、支持社區(qū)長照信息系統(tǒng)、長照輔具和住房無障礙改造。

開發(fā)建設(shè)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)信息化平臺，集成個人健康監(jiān)測設(shè)備，個人護(hù)理預(yù)約服務(wù)終端、移動護(hù)理工作站、運(yùn)營監(jiān)控等信息服務(wù)系統(tǒng)，運(yùn)用線上線下互動醫(yī)療社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，滿足老人及家屬相關(guān)服務(wù)需求。利用新媒體手段，形成完整的社區(qū)長照信息服務(wù)手冊，引導(dǎo)社會認(rèn)知，尤其幫助老年人家庭提升對可利用資源和政策的知曉度。

就長照床、失能失智老人使用的特殊拐杖、生活用具、功能測度和恢復(fù)等長照輔具，推動其產(chǎn)業(yè)向智能、智造發(fā)展。“推動老年人住房無障礙改造”是國際社會通行的助力在家長照的良策，建議上海考慮出臺指導(dǎo)性政策，并以政府補(bǔ)貼方式推動實(shí)施。