卵巢甲狀腺腫影像學誤診2例并文獻復習

強坤坤，宋清蕓，羅 紅，寧 剛（四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041）

卵巢甲狀腺腫（Struma ovarii，SO）是一種少見病，其發病率低、臨床癥狀以及影像學特征多無特異性[1]。因此，術前很難與其他卵巢良性腫瘤相鑒別，如伴有胸腹水且CA125水平升高者極易被誤診為卵巢上皮性惡性腫瘤[2]。SO與卵巢癌的進展方向及預后截然不同，為了避免不必要的擴大手術，術前準確的定位及定性診斷尤為重要。迄今國內外文獻對本病的影像學征象描述甚少，為了提高影像學檢查對該病的診斷率，協助術前準確的定位及定性診斷，本文回顧性分析了我院影像學誤診的2例卵巢甲狀腺腫的圖像特征。

病例例1，女，51歲。因“下腹部墜脹3月余，發現盆腔包塊1月余”入院。婦檢：左側附件區捫及直徑約7 cm的包塊，邊界尚清，無壓痛，活動度可。實驗室檢查：CA125：52.5U/L。超聲示：盆腔內查見大小約7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均質稍強回聲，內見不規則液性暗區，邊界欠清，形態欠規則，內探及較豐富血流信號，RI：0.5。盆腹腔查見液性暗區，最深約5.6 cm。診斷為盆腔內占位（腫瘤待排）；盆腹腔積液（圖1，2）。CT示：盆腔內囊實性占位，內見增粗血管影，實性成分未見明顯強化，考慮左附件占位，囊性占位伴出血可能。腹水，腹膜增厚，大網膜及盆腹腔脂肪間隙模糊（圖3，4）。術中所見：盆側壁、盆底及上腹部見咖啡色物質沉著。左卵巢囊性增大約8 cm×7 cm×7 cm，內見一大小約7 cm×6 cm×6 cm的囊腫，囊壁薄，囊內見巧克力樣液體。病理：卵巢甲狀腺腫伴陳舊性出血。

例2，女，63歲。因“體檢發現盆腔占位”入院。婦檢：左附件區捫及增厚，右附件區捫及直徑6 cm的包塊，邊界尚清。實驗室檢查：CA125：175.9U/L。超聲示：盆腔偏右查見大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊實性占位，外形欠規則，部分邊界欠清，囊性部分液體欠清亮，實性部分探及豐富血流信號，RI：0.48。盆腹腔內查見液性暗區，深約3.7 cm。診斷為盆腔內占位（卵巢來源腫瘤不能完全排除）；盆腹腔積液（圖5，6）。CT：右附件區囊實性占位，伴斑點狀鈣化灶，并見右側“卵巢血管蒂”征，考慮右附件來源卵巢腫瘤可能性大；盆腹腔積液，盆腹膜增厚，其內脂肪間隙模糊，結腸旁溝腹膜散在小結點影，考慮腫瘤種植轉移可能性大（圖7，8）。術中所見：雙附件與盆側壁及直腸粘連，分離粘連后見右卵巢增大約6cm×7 cm×7 cm，表面光滑，囊實性。右側卵巢囊腫呈多房性，囊內可見大量脂肪組織，無明顯毛發及骨骼組織，囊壁光滑，無乳頭及突起。病理：（右卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，內含大量甲狀腺組織伴部分區域腺體增生。

圖1 超聲提示盆腔內見大小7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均質稍強回聲，內見不規則液性暗區，邊界欠清，形態欠規則。 圖2 團塊內探及豐富血流信號，RI：0.5。 圖3 CT平掃示盆腔內見一囊實性占位，邊界不清，形態不規則，與子宮外壁及周圍腸道分界不清。 圖4 增強CT示腫塊內可見明顯增粗、扭曲血管影，囊壁及分隔可見強化，可見“左側卵巢血管蒂征”。

圖5 盆腔偏右查見大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊實性占位，外形欠規則，部分邊界欠清，囊性部分液體欠清亮。 圖6 實性部分探及豐富血流信號，RI：0.48。 圖7 CT平掃示右附件區一囊實性占位，形態不規則，內有分隔和散在鈣化灶，大小約6.2 cm×5.1 cm×5.7 cm。圖8 增強CT示腫塊分隔及實性成分強化，可見“右側卵巢血管蒂征”。

討論 SO是一種罕見的單胚層高度特異性成熟型畸胎瘤，約占所有卵巢腫瘤的0.5%[3]。本病好發于圍絕經期婦女，目前也呈年輕化趨勢，患者常因體檢發現盆腔包塊就診，部分患者可表現為腹痛、月經紊亂、尿頻及甲亢等[4]。目前病理診斷SO必須具備以下標準之一[5]：①腫瘤主要或完全由甲狀腺組織構成；②甲狀腺組織在畸胎瘤中形成大體可見的腫瘤；③腫瘤中甲狀腺組織雖未達50%,但有明顯甲狀腺功能性表現或生物學與組織學上的甲狀腺型惡性組織；本文報道的上述2例病例均經病理診斷證實為SO。

目前關于SO的超聲及CT征象特征報道較少，單從影像學角度很難與卵巢相應的惡性腫瘤鑒別，常常會被誤診[6]。結合本文中兩例患者的超聲及CT表現，并綜合國內外文獻報道，現將SO的超聲及CT征象特征總結如下。超聲表現：①二維聲像圖表現為附件區、子宮后方或下腹部形態不規則囊實性腫塊，腫塊邊界清或欠清，部分內可見液性暗區及不規則條狀分隔、實性部分呈斑塊狀等或稍高回聲；②彩色多普勒超聲表現為腫瘤實性區探及豐富血流信號，部分可探及類似惡性腫瘤的高速、低阻動脈頻譜，而其它種類的成熟性畸胎瘤僅在腫瘤的周邊有少許血流信號，中央沒有血流信號顯示[7]。CT表現為：①多為單側附件發生的囊性或囊實性腫塊，完全實性的腫塊較少見[8]；②囊實性腫塊囊性與實性成分分界較清楚，實性部分分布于囊腔內或病灶周邊；③囊內液體密度較高，如合并出血則密度更高，病灶內亦可出現脂肪及鈣化影；④增強掃描囊性部分無強化，部分囊壁、分隔、實性成分呈中等及以上強化；⑤腫瘤常合并成熟性畸胎瘤，若在成熟性畸胎瘤中發現顯著強化的實性成分時，需高度懷疑SO。

診斷卵巢甲狀腺腫常需結合實驗室檢查及多種影像學檢查。卵巢甲狀腺腫較難與以下幾種疾病鑒別：①卵巢良性畸胎瘤：超聲示腫塊呈實性中等或稍高回聲，常于腫塊邊緣探及少許血流信號；CT示：腫塊內見脂肪密度影，囊壁常出現內壁結節表現，偶可見鈣化及牙齒。②卵巢囊腺癌：超聲提示腫塊以實性成分為主，實性成分、囊壁或隔上探及較豐富血流信號，并可見低阻動脈型血流頻譜；CT則提示腫塊呈分葉狀，包膜不完整，囊壁常伴有壁結節，增強后實性部分呈不均勻明顯強化，常伴有遠處轉移征象。③卵巢轉移性腫瘤：常有胃腸道腫瘤等原發腫瘤病史；超聲提示附件區囊實性或實性腫塊，常雙側發生；CT提示雙側大小相仿實性為主的腫塊,腫塊呈橢圓形或腎形，增強掃描顯著強化。

本組2例術前影像學診斷與病理不符，出現誤診可能的原因：①SO的發病率極低，國內外文獻報道甚少，致影像科醫生對SO病變的圖像觀察及分析不夠深入；②SO的超聲及CT征象表現缺乏相應的特征性，與其他卵巢來源的腫瘤難以鑒別；③SO中含大量甲狀腺組織，攝碘率較高，CT增強掃描實性成分應出現明顯增強；④高度懷疑惡性者未能進一步行超聲造影檢查明確病變性質。⑤羅森等[9]報道在MRI上SO實性成分強化方式與甲狀腺組織相似，MRI對SO的診斷及鑒別診斷有重要價值。

綜上所述，SO發病率低，臨床表現無明顯特異性，超聲及CT表現多樣，但仍具有一定特征，充分掌握SO的影像學特征，結合多種影像學檢查能為該疾病的診斷提供重要依據。