超聲引導微創膀胱造瘺術在導尿困難患者急救中的應用

吳愛寧，馬國慶，郭春亮，張　巖，王珊珊

臨床工作中，經常遇到危急重癥患者合并導尿困難，如腦血管意外合并重度前列腺增生，骨盆骨折合并尿道斷裂，心力衰竭、腎功能衰竭合并尿道狹窄、前列腺增生等，快速建立尿液排泄通路對患者搶救、預后有非常重要的意義，傳統的恥骨上膀胱穿刺造瘺術需時長、穿刺盲目、手術失敗率高、并發癥多。筆者所在科室2014年6月—2016年5月共處置76例導尿困難患者，處置方式分為以下2種，一種為超聲引導下微創擴張引流套件膀胱造瘺術，另一種為傳統的恥骨上膀胱穿刺造瘺術，現將體會總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫院2014年6月—2016年5月共處置導尿困難危重患者76例，均為男性，年齡 23～76 歲，平均（59.2±8.4）歲。 疾病分類：腦出血合并前列腺增生患者29例，腦梗死合并前列腺增生患者16例，單純骨盆骨折合并后尿道斷裂患者3例，心力衰竭伴前列腺增生患者7例，梗阻性腎功能不全伴前列腺增生患者6例，伴尿道狹窄2例，伴尿道結石1例。肝硬化腹水伴前列腺增生患者4例。急性尿潴留伴前列腺增生7例，伴炎性尿道狹窄1例。

該組患者主要的臨床表現為平常排尿困難，尿淋漓不盡，因病情救治需要留置導尿失??；或突發下腹部劇烈脹痛，不能自主排尿，留置導尿失敗。改行膀胱造瘺術，37例患者行傳統的恥骨上膀胱造瘺術，39例患者行超聲引導下經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術。

1.2手術方法超聲引導下經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術：積極給予患者脫水、利尿或補液搶救的同時，床旁超聲引導下行經皮微創膀胱造瘺術。超聲探查明確膀胱的位置，儲尿量的多少及與周圍臟器的關系，明確膀胱前方有無腹膜及腸管。確定具體的穿刺位置及穿刺角度，局部浸潤麻醉成功后，18F穿刺針在超聲引導下穿刺進入膀胱預定位置，注射器抽吸見尿液，記錄進針深度，留置穿刺導絲，超聲確認導絲留置于膀胱內，尖刀切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，間隔選取10F、14F、18F腎造瘺擴張套管擴張通道到預定深度，鈍性推入18F Peel-away剝皮鞘更深入1.0 cm，留置16F氣囊導尿管，氣囊注水15 ml，退出撕去剝皮鞘，外拉尿管并縫合固定于皮膚。根據患者病情行相應的搶救治療。

傳統的恥骨上膀胱造瘺術：等待患者膀胱完全充盈，腹部叩診確定充盈膀胱的位置，取恥骨聯合上正中線約2 cm處為穿刺點。采用膀胱穿刺造瘺套件，將膀胱造瘺管置于膀胱穿刺針內，由穿刺點垂直皮膚表面穿刺進入膀胱，造瘺管有尿液流出，接上引流尿袋，調整膀胱造瘺管進入膀胱的長度，縫線固定于皮膚。

1.3觀察指標觀察2組患者的膀胱充盈量、術前疼痛評分、手術時間、失敗例數及并發癥情況。膀胱充盈量以充盈的膀胱底距恥骨聯合的距離為參數；術前疼痛評分采用視覺模擬評分法 （即VAS評分法），0～10級疼痛評價量表，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛，由同一醫師對患者評分。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

39例超聲引導下經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術均一次性獲得成功，無繼發膀胱損傷出血，無腹膜、腸管損傷，無盆腔感染。留置尿管位置準確，引流通暢。37例傳統恥骨上膀胱造瘺術患者2例造瘺失敗，1例進入腹腔，1例造瘺管留置恥骨后間隙，均改經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術。術后膀胱出血2例，造瘺管脫出1例，造瘺管扭曲堵塞1例。兩組患者手術比較情況見表1。

表 1　兩組患者圍手術期相關指標比較（x±s）

3　討論

腦血管意外、心力衰竭、梗阻性腎功能不全、骨盆骨折合并尿道斷裂、急性尿潴留等是臨床常見的急危重癥，快速脫水利尿或快速補液抗休克是臨床應急搶救措施，因此患者需要快速建立排泄通路，為后續的搶救治療奠定基礎。但合并上述疾病的患者往往高齡，常常伴有前列腺增生或尿道狹窄，留置導尿往往失敗。既往有文獻記錄對于此類患者采用多種方法嘗試留置導尿，如自制不銹鋼支架導尿［1］，膀胱鏡鞘引導下導尿［2］，雙鏡聯合留置尿管［3］等，但此類方法往往受限于患者的病情危重，高齡，體位局限，配合差，且容易產生尿道損傷而實施困難或失敗，部分被暴力操作的患者后續引發了不必要的身體損傷和醫療糾紛［4］。綜上所述，膀胱造瘺是現今安全快速建立排泄通路的有效方法。

傳統的膀胱造瘺術包括開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨上穿刺膀胱造瘺術。開放性膀胱造瘺手術時間長，損傷大，麻醉要求高，此組患者高齡，伴有嚴重疾病，搬運患者或進出手術室風險高，若損傷恥骨后靜脈叢破裂大出血［5］，開放手術止血困難，手術視野不清，所以一般不選用。恥骨上穿刺膀胱造瘺術，因無超聲檢查定位，穿刺盲目［6］，等待患者膀胱充盈需時較長［7］，下腹部憋脹、急迫尿意感逐漸加重，使患者煩躁不安［8］，有可能導致病情惡化；若合并下腹部解剖結構異常或手術導致解剖結構改變，患者煩躁扭動，膀胱充盈不佳［9］，前列腺中葉增生，導致穿刺失敗率高，損傷腹膜、腸管、出血、脫管、漏尿等并發癥發生率高［10，11］。尿液進入恥骨后間隙加重感染［12］，加重下腹部疼痛，患者痛苦加深，病情惡化。醫護人員搶救顧慮重重。該研究中1例患者因憋脹疼痛躁動，術中配合差，經治醫師暴力盲穿進入腹腔；另1例因患者過度肥胖，膀胱充盈定位不清，造瘺管留置恥骨后間隙，尿液流而不暢。超聲檢查明確診斷，均改經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術。盲穿膀胱造瘺術并發癥也多，術后出血2例考慮損傷膀胱黏膜所致，造瘺管脫出1例考慮為造瘺管留置位置過淺，造瘺管扭曲堵塞1例原因為暴力穿刺導致引流管折彎。

超聲引導膀胱造瘺術的優勢：（1）定位準確，術前超聲檢查能明確膀胱位置、大小、腹膜、腸管情況，避免誤傷；（2）操作可視化，超聲引導可確定穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率；（3）損傷小，利用擴張引流套件建立通道減少尿液外滲，減少黏膜血管損傷，入膀胱后Peel-away剝皮鞘鈍性前推，減少對膀胱黏膜劃傷，留置氣囊導尿管可以牽引固定，減少出血。術中注意事項：（1）超聲檢查必須詳盡，辨清盆腔解剖結構；（2）穿刺進針在超聲直視下進行，并記錄穿刺深度，為擴張器擴張深度留下依據，以免穿破膀胱或損傷前列腺；（3）穿刺針進入膀胱抽吸見尿液，留置導絲后超聲探查確認留置于膀胱內；（4）推進F18擴張器到預定深度后將Peelaway剝皮鞘鈍性前推1.0 cm，防止剝皮鞘脫出，留置氣囊導尿管后先氣囊注水，后退出剝皮鞘，防尿管脫出。該研究中39例超聲引導下經皮微創擴張引流套件膀胱造瘺術均一次性獲得成功，且相較于盲穿膀胱造瘺組患者而言，其膀胱充盈量、患者術前疼痛煩躁情況，術后并發癥等指標均明顯減少，差別明顯。

超聲引導下經皮微創膀胱造瘺術是一種安全高效的方法，具有定位準確、操作可視、損傷小、出血少、術后并發癥少等優點。有臨床推廣價值