王耀獻教授治療心腎綜合征經驗

張守琳，王耀獻

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100010）

心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）的概念由荷蘭學者Bongartz在2005年提出，但當時的認識很局限，僅僅是對心力衰竭患者繼發出現初發或者加重的腎功能不全的認識。2010年，KDIGO及ADQI發表專家共識指出，CRS是指心臟及腎臟在病理生理紊亂狀態下，由其中一個臟器的急性或慢性功能障礙導致另一個臟器發生急性或慢性功能損害的臨床綜合征[1-2]。目前，隨著醫療水平的提高和人口的老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的增多，CRS的發病率和病死亡率明顯增加[3]，嚴重威脅著人們的健康和生活質量。王耀獻教授為醫學博士，博士研究生導師，一直致力于中醫藥治療慢性腎臟病的研究，積累了豐富的經驗。王耀獻教授認為，心臟與腎臟同屬少陰，故提出從少陰論治CRS，采用溫陽益氣、化瘀利水方藥治療，取得了滿意的臨床療效。筆者有幸跟師王教授學習，現將該研究結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本試驗共入選病例60例，均來自我院2013年3月－2016年9月腎病科門診或住院病人，年齡60～80歲之間，隨機分為治療組及對照組，每組各30例。所有入選患者均符合CRS的診斷標準；按NYHA心功能分級標準，心功能均在II～IV級之間，其中心功能II級23例，III級31例，IV級6例；血肌酐在120～442 μmol/L之間；中醫辨證為陽氣虛衰，血瘀水停證。心功能分級診斷標準參考《臨床心臟病學》[4]，腎功能衰竭診斷標準參考《腎臟病學》[5]，陽氣虛衰、血瘀水停證的診斷標準參考2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》《心力衰竭心腎陽虛證及慢性腎衰血瘀證》的診斷標準[6-7]。

1.2治療及觀察方法

1.2.1基礎治療 功能III-IV級患者給予吸氧、擴張血管、利尿等對癥治療；若心功能惡化出現呼吸困難不能平臥，經擴張血管及利尿等常規治療未見改善者，給予血液凈化治療；所有患者給予尿毒清顆粒5 g，3次/d口服；合并有高血壓、糖尿病者，給予降壓、降糖等對癥治療。

1.2.2治療組 在常規治療基礎上加用益氣溫陽、化瘀利水湯劑口服。藥物組成：制附子20 g（先煎30 min），桂枝15 g，太子參30 g，黃芪30 g，益母草30 g，茯苓60 g，葶藶子30 g，白術30 g，土茯苓50 g，大黃6 g，冬瓜皮30 g。200 mL/d，100 mL/次，2次/d口服，療程2個月。

1.2.3對照組 給予常規基礎治療，療程2個月。

1.3觀察指標 1）2組患者治療前后中醫證候積分變化；2）治療前后2組患者血清B型尿鈉肽（BNP）、肌酐（CRE）、尿素氮（BUN）變化；3）治療前后2組患者6 min步行距離及明尼蘇達生活質量評分變化；4）隨訪半年，比較2組病人半年內再住院率。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料以頻數（構成比）描述，各組治療前后的變化采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）描述，治療前后采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果與分析

2.12組治療前后中醫證候積分變化比較 與治療前相比，對照組除了胸悶、氣短癥狀有所好轉外，其他癥狀無明顯改善（P＞0.05），治療組胸悶、氣短、下肢水腫、畏寒肢冷、乏力等癥狀與治療前相比均有所好轉（P＜0.05）。組間比較，治療組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組治療前后中醫證候積分變化比較（±s）

表1　2組治療前后中醫證候積分變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△ P＜0.05

證候　對照組　治療組治療前　治療后　治療前　治療后胸悶　4.21±1.60　3.78±1.90#　4.27±1.85　1.56±1.41#△氣短　3.74±1.80　3.61±1.23#　3.90±1.63　1.43±1.37#△下肢水腫 3.46±1.32　3.64±1.81　3.82±1.41　1.31±0.92#△畏寒肢冷 2.98±1.34　3.12±1.16　2.83±0.64　0.73±1.05#△乏力　2.16±0.61　1.87±0.89　2.27±0.56　0.96±0.67#△

2.22組治療前后血清BNP、CRE及BUN水平比較 與治療前相比，2組治療后血清BNP、CRE、BUN均有所下降（P＜0.05）；組間比較，治療組下降程度明顯優于對照組（P＜0.05）。說明治療組在改善心、腎功能方面優于對照組。見表2。

表2　2組治療前后血清BNP、CRE及BUN變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

組　別 時間段　BNP/g/mL　CRE/μmol/L　BUN/mmol/L治療組治療前　1143.2±51.8　325.5±23.4　18.5±2.7治療后　640.6±40.7#△　218.9±27.5#△　13.6±2.5#△對照組治療前　1087.6±57.4　318.4±31.4　20.1±3.0治療后　897.9±58.6#　278.6±29.7#　18.7±3.5#

2.32組治療前后6 min步行距離及生活質量評分變化比較 與治療前比較，治療后2組6 min步行距離明顯增加，明尼蘇達生活質量評分明顯下降（P＜0.05），說明經過治療后2組心功能明顯提高，生活質量明顯改善；組間比較，治療組優于對照組，說明治療組在改善CRS病人心功能和生活質量方面優于常規治療組，（P＜0.05）。見表3。

2.42組隨訪半年再住院率的比較 隨訪半年期間，治療組再住院2例，對照組再住院9例，經Fisher檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義，說明治療組在隨訪半年內再住院率明顯低于對照組。見表4。

表3　2組治療前后6 min步行距離及明尼蘇達生活質量評分變化比較（±s）

表3　2組治療前后6 min步行距離及明尼蘇達生活質量評分變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

組 別　6 min步行距離/m　明尼蘇達生活質量評分治療前　治療后　治療前　治療后治療組　213.5±72.3　306.5±68.3#△　66.5±5.8　35.7±6.9#△對照組　220.6±69.2　241.2±54.3#　63.8±6.5　48.7±9.1#

表4　2組隨訪半年內再住院率比較　　例（%）

2.52組病例依從性情況 試驗結束時治療組有2例病人因不能耐受中藥口感而終止治療；對照組1例病人因水腫、心功能持續惡化于治療后第16 d行血液凈化治療。

3　討論

CRS臨床以浮腫、少尿、喘憋不能平臥并伴有腎功能減退為主要臨床表現。高血壓和糖尿病、高尿酸血癥是CRS的常見病因，同時急慢性心力衰竭以及急性冠狀動脈綜合征等心血管疾病常發生急性腎損害。研究表明，CRS的發病率逐年升高[8]。對于CRS的治療，現代醫學主要以強心、利尿、擴張血管和控制并發癥等治療為主[9]，病情嚴重者則進行血液凈化治療。對于CRS病人來說，利尿劑的使用是雙刃劍，一方面利尿劑能在一定程度上減輕水腫，降低心臟負荷；另一方面利尿劑又會增加腎臟負擔，導致腎功能惡化，且其在使用過程中的劑量及監測問題致使其存在安全隱患[10]。近年來，一些學者也在嘗試其他藥物和方案治療CRS，但具體療效還在探索中[11-12]。血液凈化治療對于CRS病人無疑是的最終選擇，且效果顯著[13]。但過早進入血液凈化治療，一方面會增加家庭和社會負擔，另一方面患者的長期預后以及生活質量并未得到明顯改善。

中醫學沒有CRS的病名，根據其臨床表現屬中醫“水氣病”“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇[9]。《傅青主男科·卷上》說：“腎，水臟也；心，火臟也。心腎相克而實相須，腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。心必得腎水的滋潤，腎必得心火的溫暖。”說明心和腎之間是“水火既濟”的關系。心為五臟六腑之大主，而腎內寄元陰和元陽，為生命之根，心陽根于腎陽，且二者同屬少陰，心之陰陽氣血賴腎陽以溫煦。若腎陽虛衰，命火不能循經上溫于心陽，致心陽失煦而形成心腎陽虛，心腎陽虛則不能化氣行水而致血瘀水停，血不利則為水[14]，水飲之邪或泛溢于肌膚，或內停于胸腹，或凌心射肺，故臨床多見胸悶、氣短、水腫等癥。根據CRS的臨床表現，臨床多從利水、活血法論治，取得了一定療效[15-20]。王耀獻教授指出，CRS當從少陰論治，總結出“少陰陽虛”是發病的基礎，而水飲和瘀血則是心腎陽虛無以運化的病理產物。因此以溫陽益氣、化瘀利水法治療CRS，并以麻黃附子細辛湯和葶藶大棗瀉肺湯加減化裁益氣溫陽、化瘀利水湯劑治療本病， 取得了滿意的臨床療效。

方中附子辛溫，溫腎暖土以助陽氣，同時附子通行十二經，走而不守，不僅能溫心腎之陽，還具有溫通五臟陽氣之功，桂枝辛溫，溫經通脈、助陽化氣，2藥共為君藥；生曬參甘，大補元氣，助運化而正升降，黃芪補氣健脾、利水消腫，二者合用，助君藥溫陽益氣以固其本，共為臣藥；茯苓健脾利濕以助行水，益母草利水消腫、活血養血，茯苓、益母草與葶藶子合用泄肺以利水，水濕停留日久容易蘊化而成濕熱毒邪，故以土茯苓，大黃共同清熱除濕、通絡解毒，以上共為佐使藥。諸藥合用，共奏溫陽益氣、化瘀利水之功。本試驗證明，經給予益氣溫陽、化瘀利水湯劑口服后，CRS病人的腰痛、乏力、畏寒肢冷等臨床癥狀明顯好轉，血清中BNP、CRE及BUN的含量較前明顯降低，同時患者6min步行距離及明尼蘇達生活質量較對照組明顯改善，隨訪半年病人再住院率與對照組相比也明顯降低。說明該方藥能夠改善患者的心、腎功能，提高其生活質量，進一步印證了從少陰陽衰角度論治CRS是正確的。