老年充血性心力衰竭危險因素及藥物干預后患者心功能的改善

姜 嫄 張長海

(黔西南民族職業技術學院，貴州 興義 562400)

2010～2015年國內充血性心力衰竭(CHF)的病發率由0.8%提高至1.3%，年齡超過60歲群體CHF風險增長超過35%〔1〕。病理機制研究表明，CHF的發病過程可造成患者心肌細胞損傷，影響心功能異常，進而對交感神經系統形成強烈的刺激反應，加速心室重構，有著極高的致殘及致死風險〔2〕。為加強老年CHF的疾病防控，本文開展回顧觀察法分析CHF患者病情特征，旨在明確CHF疾病惡化進展的相關危險因素，并通過全面、針對性的藥物干預，改善患者心功能。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取黔西南民族職業技術學院2014年5月至2016年9月收治的老年CHF患者197例，男104例，女93例，年齡61～88〔平均(76.24±4.05)〕歲。107例高血壓性心臟病，77例冠心病，10例擴張性心肌病，3例肥厚型心肌病。心功能美國紐約心臟病協會(NYHA)分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級59例，Ⅲ級80例，Ⅳ級18例。結合病患心功能NYHA實施分組，A組(NYHAⅠ級)40例，B組(NYHAⅡ～Ⅳ級)157例，診斷符合文獻相關標準〔3〕。

1.2納入、排除標準 納入標準：①病例資料齊全；②年齡60歲以上；③患者對本次研究知情同意。排除標準：①惡性腫瘤者；②合并血液或神經系統疾病者；③免疫系統疾病；④本次藥物干預禁忌者；⑤急性心肌炎、急性心肌梗死者。

1.3研究方法

1.3.1調查方式 調取查閱病歷資料，并通過Excel表對CHF資料分組整理，人口學資料、疾病史、用藥干預情況，血常規、肝腎功能等實驗室指標，心電圖、心動圖特征變化，分析CHF的相關危險因素。

1.3.2治療方法 針對NYHA分級≥Ⅱ級，且左心室射血分數(LVEF)<40%的157例CHF患者給予利尿，β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等常規基礎性藥物治療，選用輝瑞制藥生產的立普妥(阿托伐他汀鈣片)，國藥準字H20051407，規格：10 mg/片，晚間口服用藥10 mg/d，持續用藥6個月。

1.4觀察指標 ①取肘靜脈血樣(空腹)，ADVIA2400型(西門子)生化分析儀檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)，ModularAnalvtics E170發光免疫分析儀檢測N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。②在患者用藥前及治療6個月后，實施超聲心動圖及心電圖檢測患者心功能指標心排血量(CO)，左心室舒張末內徑(LVEDD)，左心室短軸縮短率(LVFS)，LVEF、左室舒張期E點至間隔距離(EPSS)，二尖瓣舒張早期最大流速/舒張期晚期最大流速(E/A)。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計學應用軟件對數據的組間比較進行χ2及t檢驗；并結合Logistic回歸方程行多因素分析。

2 結 果

2.1A、B兩組一般情況比較 A、B兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、糖尿病、吸煙、飲酒、血糖、谷丙轉氨酶、螺內酯、利尿劑、硝酸酯類用藥情況差異無統計學意義(P>0.05)。B組高血壓、冠心病、心房顫動發病率明顯高于A組(P<0.05)，B組收縮壓、尿酸、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP等指標也顯著高于A組，血紅蛋白值明顯低于A組(P<0.05)，B組CHF患者采用ACEI/ARB、地高辛、β2受體阻滯劑等藥物干預率明顯較A組高(P<0.05)。見表1。

表1 CHF病例基本資料特征分析

2.2不同心功能分級CHF患者臨床特征對比 不同NYHA分級CHF患者年齡無統計學差異(P>0.05)；Ⅰ級組收縮壓與Ⅱ級、Ⅳ級組對比差異顯著(P<0.05)，其中Ⅲ級與Ⅳ級CHF患者收縮壓呈顯著性降低趨勢；不同NYHA分級CHF患者肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、LVEF指標差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級CHF患者臨床特征對比

與Ⅰ級比較：1)P<0.01；與Ⅱ級比較：2)P<0.01；與Ⅲ級比較：3)P<0.01

2.3CHF的Logistic回歸多因素分析 將單因素調查分組中具備明顯差異的危險因素作為自變量，以CHF發病作為因變量，進行Logistic回歸多因素分析結果證實，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP高指標、心房顫動、高尿酸血癥當屬老年病患發生CHF的高危獨立因素。見表3。

表3 CHF的Logistic回歸多因素分析

2.4CHF患者藥物干預前后心功能指標變化 本研究中157例NYHA≥Ⅱ級的CHF患者均開展藥物干預半年，檢測心功能指標結果顯示，LVEDD、EPSS指標明顯降低，CO、LVEF、FS、E/A等指標明顯提升，心功能改善效果明顯，與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CHF患者藥物干預前后心功能指標變化

3 討 論

3.1老年CHF危險因素 本研究通過Logistic回歸多因素分析證實，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、心房顫動、高尿酸血癥為老年CHF 的高危獨立因素。

①心房顫動風險分析：病例調查報道，心房顫動的發病可造成患者CHF的發生率顯著上升，同樣也提高了CHF的致死風險〔4〕。尹巧香等〔5〕研究中表示陣發性心房顫動患者并發CHF較為常見。雖說目前臨床醫療對于心房癥狀反應是否影響心功能狀態尚存爭議，不過對于心房顫動所誘發心房功能異常收縮及房室同步性紊亂的影響早有明確。業已證實心房顫動可造成心室充盈率低下，干擾心輸出量；心房顫動癥狀的發生同樣亦可造成心室心動收縮期減小，進而對心臟舒張期產生惡劣的影響〔6〕。如Osman等〔7〕研究指出頻繁心房顫動癥狀或心室率過快將提高患者后期并發心動過速性心肌病。而本研究中明確，老年患者伴有心房顫動癥狀時，其自身CHF的發生危險較無心房顫動者高1.954倍，說明老年CHF的發生受心房顫動影響，心房顫動、CHF兩種病癥間存在因果關系，可相互影響，誘導疾病的惡化。

②高尿酸血癥風險分析：多項研究明確，高血壓、動脈硬化、慢性腎病、CHF等多種疾病均與高尿酸血癥相關〔8，9〕。而Meta 分析也報道提出，高尿酸血癥的嚴重程度亦將影響CHF的病發風險；Hadadi等〔10〕結合高尿酸血癥與CHF影響因子中增加各類心血管事件、死亡等相關項目研究，明確指出，當患者自身血清尿酸指標含量每增加1 mg/dl，其患者并發CHF的風險也將提升17%，且患者心血管死亡事件及CHF復合型死亡風險也提高4%～27%。Khan等〔11〕研究認為，心功能LVEF的減弱也與高尿酸血癥息息相關。梁卓燕等〔12〕證實尿酸過量將造成內皮細胞受損，進而對炎性因子產生刺激激活機制，誘導心房顫動癥狀發生，亦增加了CHF的病發率。本次研究中，老年患者處于高尿酸血癥狀態下，CHF的發生危險可提高近10倍，CHF屬獨立高危因素。

③hs-CRP與NT-proBNP風險分析：醫療研究早已明確證實，當CHF疾病的惡化嚴重，其患者自身hs-CRP指標也將逐步提升，并且CHF病癥嚴重高低也與心功能損傷程度呈正相關〔13，14〕。NT-proBNP則是現代醫療中較為常用的CHF診斷標志物，更能夠幫助醫師評估患者CHF病情程度及預后歸轉狀態〔15〕。而本研究中老年CHF患者hs-CRP與NT-proBNP指標均呈異常升高，且隨NYHA分級的嚴重惡化而提升，真實體現了CHF患者心功能狀態。因此，針對老年CHF患者病情狀態開展hs-CRP與NT-proBNP指標的檢查可準確評估CHF病情程度，利于后續治療。

3.2藥物干預對CHF患者心功能的改善效果 研究報道，CHF的病理進展中可造成交感神經系統刺激反應，進而激活神經內分泌活躍，且這類病理改變均是早于心力衰竭病變〔16〕。神經內分泌的過度活躍亦可影響炎性因子的表達，引起炎性細胞因子指標上升，Hoekman等〔17〕研究指出神經內分泌刺激將造成心室負荷過載，引起心室重構現象發生，引起心力衰竭病情惡化。對此眾多學者針對CHF患者病情特征，提出治療關鍵方向即在于及時抑制神經內分泌的刺激，減少炎性因子反應，從而延緩炎癥機制對心肌細胞的過度損傷，緩解CHF癥狀，增強存活率〔18〕。而藥學藥效研究指出，β受體阻滯劑、ARB血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑等藥物對CHF的用藥均有良好效果〔19〕。阿托伐他汀是當前臨床較為常用的冠心病1級用藥，屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，調節血脂指標效果良好，蔡濛等〔20〕研究針對CHF患者病理機制在常規抗心力衰竭用藥干預中結合阿托伐他汀治療，有效減少了CHF的死亡率。本研究表明藥物干預治療CHF可調節內皮功能，減少血小板的凝聚，提高CHF心排血量，延緩心室的重構惡化，改善心功能。

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