老年重癥高血壓性腦出血患者輔助應用顱內壓監測對二次傷害的預防價值

王銀玲 徐文婷 林馬飛 劉 堅 徐 仲 謝志泉

(廣州醫科大學附屬第三醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510000)

高血壓性腦出血屬目前臨床醫療中較多見且高發的危重癥神經系統疾病，該病癥發病后進展迅猛，若干預處理不及時將造成病患昏迷、呼吸障礙、中樞性衰竭，嚴重威脅患者生命〔1〕。調查統計顯示老年人屬于高血壓性腦出血的高危群體〔2〕；而病理研究報道，老年高血壓性腦出血及時開展顱內血腫清除術干預之后，其自身依舊存在高風險繼發顱內壓(ICP)增高，中國心血管疾病報告中明確43%～56%老年重癥高血壓性腦出血可發生術后二次損傷〔3〕。對此針對這類患者病理特點及病情變化特征開展ICP的輔助監測，可防控高血壓性腦出血患者術后再次損傷。本文探析ICP監測對老年重癥高血壓性腦出血患者二次傷害的預防價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取廣州醫科大學附屬第三醫院2016年6月至2017年12月收治的重癥高血壓性腦出血老年病患54例，結合患者高血壓病史、體征、CT檢測，確診符合高血壓性腦出血診斷標準〔4〕。具備手術指征：①格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分，②CT監測血腫量≥30 ml，③中線結構移位≥0.5 cm，④意識障礙、瞳孔散大。均成功實施顱內血腫清除術。研究分組：依據病患術后監測方案差異分組，對照組27例，術后常規多系統監測，觀察組27例，在多系統監測方案上輔助應用ICP監測。兩組基礎病例資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎病例資料對比

1.2納入、排除標準 納入標準：①符合高血壓性腦出血且已實施顱內血腫清除術；②患者家屬知情同意。排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能障礙者；②凝血功能障礙者；③腦動脈畸形;④術后監測中失聯或病例資料不全。

1.3方法 全部患者成功完成顱內血腫清除術治療，開展術后常規檢測。①對照組重點針對患者生命體征、意識狀態、CT等方式做持續的多系統綜合監測；②觀察組則在多系統監測方案上輔助應用ICP監測，選擇Camino (美國)ICP監測儀，將ICP專用傳感器放置于側腦室或硬膜下，持續監測1 w，另外ICP監測儀亦可做輔助腦室引流的效果，針對患者ICP變化做循環控制顱內壓，止血及預防感染的處理，每間隔60 min記錄1次。

1.4觀察指標 觀察患者術后3個月內并發電解質代謝紊亂、急性腎衰竭、肺部感染、應激性潰瘍等發生情況。記錄患者二次手術情況。

1.5評價標準 ①結合格拉斯哥預后(GOS)歸轉結局評估。良好：臨床癥狀消失，能夠正常生活；輕度殘疾：術后伴有殘疾，患者可自理生活；重度殘疾：術后殘疾癥狀顯著，無法自理生活；植物人：術后呈植物人狀態；死亡：術后3個月之內死亡。二次手術標準：GCS評分較顱內血腫清除術前減少，意識障礙癥狀越發嚴重。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后并發癥比較 兩組肺部感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組電解質代謝紊亂、急性腎衰竭、應激性潰瘍發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組二次手術發生率比較 觀察組顱內血腫清除術后再次手術率為3.7%(1/27)，對照組二次手術率為18.52%(5/27)，觀察組二次手術率顯著低于對照組(χ2=11.169 9,P=0.000 8)。

2.3兩組術后歸轉結局 觀察組術后歸轉結局顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后并發癥比較〔n(%)，n=27〕

表3 兩組術后歸轉結局〔n(%)，n=27〕

3 討 論

顱內高壓是重癥高血壓性腦出血最為常見的病理特征〔5，6〕。有研究指出，高血壓性腦出血患者誘發顱內高壓不僅在于血腫誘發的腦水腫、腦梗死等局部因素所致，同時也與患者高熱、腦缺血缺氧、電解質紊亂、高血糖等系統因素相關〔7，8〕。而胡文立等〔9〕研究指出持續顱內高壓可增加高血壓腦出血患者二次損傷風險。部分學者通過對高血壓腦出血病理特征及癥狀變化開展多項研究表明，重癥患者在開展外科手術清除顱內血腫，術后并發癥發病早期多伴有ICP增高跡象，且ICP增高比之其他體征變化的出現更早更為明顯〔10～13〕。重癥高血壓性腦出血患者的ICP檢測可通過腦室、硬膜下做ICP傳感監測，以此來準確掌握病患ICP實時變化，以此來幫助醫師準確評估患者病情，預判病理癥狀進展，尤其對腦梗死、腦積水、遲發型顱內血腫的初期評估預判有著極高的應用價值〔14～16〕。

本研究結果明確老年性重癥高血壓性腦出血患者在開展顱血腫清除術后輔助ICP監測效果極佳，尤其在避免患者二次手術及并發癥方面效果卓絕，提高患者治療轉歸。同時在研究中發現，臨床醫療對高血壓性腦出血患者顱腦壓的控制首選脫水劑與利尿劑進行干預，但是當患者處于ICP無監測狀態，醫師多結合患者癥狀表現做經驗性用藥，這類方式易造成患者用藥風險，增加患者并發癥或二次傷害〔17〕。如易衛東等〔18〕研究報道，甘露醇、利尿劑的過度應用可造成患者電解質代謝紊亂，增加腎功能負荷致損傷；并且多量的甘露醇可引起病患顱內間隙積聚效應，導致腦水腫現象突顯，因此當前臨床眾多學者建議針對腦出血患者顱內壓控制用藥需謹慎。葉金海等〔19〕研究指出，針對腦出血顱內高壓特征實施ICP實時監控可幫助醫師做甘露醇、利尿劑的指導用藥，科學、合理控制劑量與使用時間，縮減病患無效用藥時間，改善電解質代謝平衡的恢復，防治患者藥物過度脫水造成腎功能損傷。

目前臨床醫療對于老年性重癥高血壓性腦出血的干預推薦階梯式干預法〔20〕，即通過ICP輔助檢測患者顱內環境與生命體征狀態變化，酌情開展科學、合理的干預，如早期實施肌肉放松、鎮痛、鎮靜等方式來緩解病患顱內高壓，對顱內高壓嚴重者則實施腦室外腦脊液引流、利尿等方式緩解ICP。本研究結果也證實，開展ICP輔助監測的觀察組電解質代謝紊亂、急性腎衰竭、應激性潰瘍均顯著低于對照組。綜上所述，老年性重癥高血壓性腦出血者實施手術干預后輔助應用ICP監測，可實時掌握患者顱內環境變化，預測病情發展及歸轉狀態，指導臨床用藥，減少二次傷害。

4 參考文獻

1Li BT,Chen CL,Chen LX.The clinical study of soft channel minimally invasive technology operation in treating hypertensive cerebral hemorrhage〔J〕.Med Innovat Chin,2015;25(5):488-92.

2王大永,徐 翔,郭建文.高血壓性腦出血患者發病24h內血腫擴大的危險因素分析:一項單中心256例回顧性研究〔J〕.解放軍醫學雜志,2015;40(2):151-5.

3李 龍,蔡邵帥,楊金慶.持續顱內壓監測應用于高血壓性腦出血治療的價值分析〔J〕.中國實用醫藥,2015;10(13):86-7.

4王獻偉，杜萬良，陳 盼，等.2007年成人自發性腦內出血治療指南〔J〕.中國卒中雜志，2007；2(8)：702-17.

5鞏學磊.顱內血腫微創穿刺清除術治療重癥高血壓性腦出血的療效分析〔J〕.中南醫學科學雜志,2014;42(3):271-3.

6Li KZ,Zheng ZX,Peng YJ.Study on the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage by the operation with integrative needle and drill〔J〕.Chin J Crit Care Med,2008;28(5):385-8.

7Kumar NS,Neeraja V,Raju CG,etal.Multiple spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhages〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015;24(1):e25.

8孫明周.進展性高血壓性腦出血危險因素分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2012;15(22):57-9.

9胡文立,劉艷偉.再發高血壓性腦出血危險因素的分析〔J〕.北京醫學,2000;22(5):259-61.

10Chen G,Ping L,Zhou S,etal.Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Exp Therp Med,2016;11(1):83.

11Yang LJ,Cui JL,Wu TM,etal.Sequential therapy for non-thalamus supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhages〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014;18(23):3653.

12Wilson D,Charidimou A,Werring DJ.Advances in understanding spontaneous intracerebral hemorrhage: insights from neuroimaging〔J〕.Exp Rev Neurothera,2014;14(6):661-78.

13裴 亮,雷 鳴,刁文麗,等.高血壓性腦出血危險因素分析及干預措施探討〔J〕.中國實用鄉村醫生雜志,2010;17(12):63.

14郭義君,曾勁松,童武松,等.顱內壓持續監測對開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導作用〔J〕.中國腦血管病雜志,2012;9(9):481-2.

15習 望,姚志剛,孫曉立.持續顱內壓監測在高血壓腦出血術后的應用〔J〕.中國醫藥導刊,2011;13(10):1820.

16牛嗣強,李 剛,劉玉光.高血壓性腦出血血腫引流術后顱內壓監測〔J〕.中國臨床神經外科雜志,2017;22(3):182-4.

17王開宇,黃繩躍.顱內壓監測對預防重癥高血壓性腦出血患者術后二度傷害的臨床意義〔J〕.中國醫師進修雜志,2013；36(14):44-6.

18易衛東,李翠霞,洪 華,等.甘油果糖聯合小劑量甘露醇對顱腦損傷患者腎功能電解質的影響〔J〕.中國臨床實用醫學,2010;4(6):140-2.

19葉金海,李根英,歐蘭珍,等.顱內壓監測在重癥高血壓腦出血微創救治中的應用〔J〕.中國實用醫藥,2015;10(14):44-5.

20張旭東,張 博,高龍瀾,等.重癥高血壓腦出血手術干預時機探討〔J〕.中國實驗診斷學,2015;19(8):1266-7.