鼻咽癌患者真菌易感性的多因素分析

江源，陳建國，萬星琦

(1、湖南省腫瘤醫院暨中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院檢驗科，長沙 410003；2、中南大學湘雅醫學院檢驗系，長沙 410013)

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種發生在鼻腔側壁和頂部的惡性腫瘤，據WHO統計我國鼻咽癌患者占全球80%，平均發病率為10-25/10萬，好發于我國廣東省、廣西省、湖南省、福建省等省份，且男性發病率明顯高于女性，目前五年生存率可達50%[1-5]。

鼻咽癌患者在放、化期間常因放射性口腔黏膜炎、營養狀況不良、免疫力下降、心理脆弱原因[6-12]易并發真菌感染。目前國內的許多研究已相繼報道鼻咽癌患者放、化療后真菌感染以白色假絲酵母菌為主，且臨床已經產生不同程度的耐藥[13-15]，已嚴重影響患者的治療效果及生活質量。因此本研究收集了2015年1月至2017年3月湖南省腫瘤醫院共148個住院患者的住院病例，對其相關的臨床信息進行回顧性分析，探討鼻咽癌患者放、化療后繼發真菌感染的原因，并提出相應的防治措施。

1　材料和方法

1.1病例來源 收集湖南省腫瘤醫院2015年1月至2017年3月行真菌培養或一般細菌培養的NPC患者共148例，其中培養出真菌的病例80例，未培養出真菌以及上呼吸道和下呼吸道致病細菌感染的病例68例；男110例，女38例；平均年齡（50.8±11.2）歲；病程平均（12.6±25.0）個月。 其中入院時伴發高血壓的患者19例，伴發糖尿病的患者7例，伴發鼻竇炎的患者60例，伴發有3種以上疾病的患者41例。

1.2方法 收集148例NPC患者中真菌培養或一般細菌培養檢測出真菌者作為感染組。并采取隨機抽樣的方法在2015年1月-2017年3月時間段內，每月抽取4d，收集4d中未培養出真菌或者上呼吸道及下呼吸道致病細菌感染的所有病人，作為對照組。查閱病人的臨床資料，包括患者姓名、性別、年齡、病程、伴發疾病、診療操作、用藥、放化療方案、黏膜損傷（黏膜損傷程度參考WHO標準）、WBC、ALB等臨床信息。剔除臨床資料不全以及還未出院仍處于住院期間的病人。

1.3數據處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理及分析，計量資料的描述性統計均用（x±s）表示，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，P<0.05表示差異有統計學意義，采用二元Logistic回歸分析進行單因素和多因素回歸分析，sig.<0.05表示此因素在方程中。

2　結果

2.1χ2檢驗真菌感染的因素 將研究對象按年齡<50歲和≥50歲，病程≤1年和>1年，住院時間<30d和≥30d，伴發疾病≤2種和>2種，性別，分期，是否有高血壓、糖尿病、鼻竇炎，放射性口腔黏膜損傷程度，是否使用抗生素，白細胞數量，白蛋白含量進行分組，分別計算各組的感染率，用卡方檢驗判斷兩組率之間有無統計學差異。結果如表1。

由表1可見，年齡、伴發疾病、鼻竇炎，黏膜損傷和白蛋白含量這五組比較P<0.05，差異有統計學意義。且年齡≥50歲，伴發疾病>2種，有鼻竇炎，黏膜損傷及白蛋白含量降低組的感染率明顯增高。而性別、住院時間、分期、是否并發有高血壓、糖尿病、是否使用抗生素、WBC是否正常各分組P>0.05，這些因素組間感染率差異無統計學意義。

2.2二元Logistic回歸分析 Logistic回歸是根據單個或多個自變量來研究因變量的發生概率與自變量的取值間的相關性[16]。表2是各變量的編碼說明。

表1　NPC患者真菌感染的易感因素

2.2.1單因素 利用二元Logistic進行單因素回歸分析，可見年齡、伴發疾病的數量、是否伴發有鼻竇炎、是否黏膜損傷、使用抗生素種類、白蛋白是否降低均在回歸方程中，結果見表3。

表2　各可能影響因素編碼說明

表3　單因素Logistic回歸分析在方程中的變量

由上表可見，單因素二元Logistic回歸分析結果與卡方檢驗分析結果相比，除抗生素外均相同。

2.2.2多因素 對于臨床繼發真菌感染往往是多種因素共同作用的結果，要體現各個因素間的相互作用以及綜合效應[17]，需進行多因素回歸分析。下表4即進行多因素回歸分析后在方程中的變量。變量篩選方法為向后選擇，統計量為Wald。

表4　多因素Logistic回歸分析在方程中的變量

由上表可見，方程中各自變量前的系數可以看出，白蛋白含量、黏膜損傷、鼻竇炎、年齡對于方程的影響依次降低。

3　討論

3.1易感因素分析 上述研究多因素分析可見白蛋白含量、黏膜損傷、鼻竇炎、年齡為鼻咽癌患者放、化療后繼發真菌感染的易感因素且影響程度依次降低。隨著年齡的增長，機體免疫力降低，蛋白質營養不良，炎癥、黏膜表面的防御能力下降，放射后黏膜損傷的修復能力低下[17-19]等原因易造成鼻咽癌患者對于放、化療的耐受性差。單因素分析顯示抗生素的使用種類與伴發疾病是繼發真菌感染的獨立易感因素，抗生素使用種類與伴發疾病越多，繼發真菌感染的概率越大。多種抗生素的聯合使用易引起菌群失調，成為真菌感染的有利條件。而卡方檢驗分析結果顯示抗生素使用對繼發真菌感染無差異，可能是本研究病例未長時間使用抗生素，且多種抗生素的聯合使用以及抗生素的使用天數都相對減少，因此，目前臨床抗生素的使用對于鼻咽癌患者繼發真菌感染的影響正逐步降低。另外有研究發現使用免疫抑制劑的治療是真菌感染的危險因素之一[12，20]。本研究的病例中，醋酸地塞米松、地塞米松磷酸鈉、倍他米松磷酸鈉等糖皮質激素治療較為常用，因此無法判斷其是否對于真菌感染有影響作用。不排除激素使用劑量和使用時間長短對于繼發真菌感染的影響。

3.2防治措施 從本研究結果可見預防真菌感染，可從以下方面著手：⑴對于老年患者和伴發多種疾病的患者應當重點關注、護理，必要時，可使用免疫增強劑，提高此類患者的免疫力。⑵加強營養，注重飲食，多食含高蛋白、高維生素且易消化的清淡的食物，口腔黏膜損傷嚴重的患者，可暫時停止放療，同時給于腸外腸內的營養支持。⑶對于并發有鼻竇炎的患者，應當積極治療鼻竇炎，緩解和減輕癥狀。⑷保持口腔口咽的衛生條件。⑸避免抗生素的聯合使用。鼻咽癌患者在進行放、化療治療過程中，應當嚴密監視其口腔黏膜的變化，采用積極的措施防止真菌感染的發生，一旦懷疑有真菌感染，應當及時送檢，積極對抗真菌感染，防止口腔黏膜的進一步損傷和破壞，減輕病人的痛苦。