后天性踝關節內翻畸形截骨矯正治療體會

吳林軍，吳紅枚，廖忠林，許永武，鄧小兵，陳誠

(江西省南昌曙光手足外科醫院，南昌 330000)

后天性踝關節內翻畸形的出現是因為踝關節骨折術后愈合造成關節力線改變、關節不穩定，導致出現創傷性關節炎。臨床上已經有研究針對踝關節畸形愈合病理解剖機制、術前評估方法、針對內踝、外踝、后踝截骨手術方案以及術后康復進行了分析[1]。由于畸形愈合的踝關節會導致出現創傷性關節炎，帶給患者嚴重的身心負擔，積極對這種后天性踝關節內翻畸形進行手術治療是解除患者痛苦，恢復患者踝關節功能的主要手段。本文共納入42例研究對象進行臨床分析，現具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集分析2013年10月-2017年7月進入我院的后天性踝關節內翻畸形患者共42例，獲得完整隨訪資料共40例，其中男28例，女12 例，年齡 12-68 歲，平均年齡（47.19±3.25）歲。致傷原因：墜落傷14例，車禍傷20例，其他6例。所有患者表現為踝關節畸形、踝關節慢性疼痛、關節腫脹等。40例左踝22例，右踝18例，美國骨科足踝外科協會(AOFAS)踝關節功能評分術前平均（52.56±9.56）分。納入標準：⑴均為后天性踝關節內翻畸形；⑵負重及行走時出現踝關節疼痛、跛行等臨床癥狀[2]；⑶患者了解本次試驗并簽署知情同意書；⑷配合此次治療，依從性良好患者，準時完成主要觀察指標。

排除標準：⑴先天性畸形，例如腦癱、馬蹄內翻足等；⑵嚴重的后足不穩；⑶踝關節骨性關節炎終末期；⑷患肢存在嚴重神經血管疾病[3]；⑸神志不清、無法正常溝通者；⑹孕婦、哺乳期女性。

1.2方法 40例行開放性楔形截骨術，其中30例脛骨內側開放性楔形截骨術即時矯正踝關節內翻，此期間有3例在即時矯正內翻的同時行跗管松解術，2例因踝關節嚴重內翻畸形愈合，在截骨同時松解跟腱；19例行腓骨退旋延長術。截骨矯正術：麻醉成功后，患者取平臥位于手術臺上，在患肢的大腿近端給予氣囊止血帶充氣止血，壓力50kPa，局部給予生理鹽水反復刷洗創面，用0.5%碘伏常規消毒健側髂部及患側小腿，鋪無菌巾。術中位于健側髂前上棘斜形切開長約4.0cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，將其脂肪呈梭形切除大小約3.0cm×3.0cm，用溫鹽水敷料包裹備用，可見筋膜層，切開筋膜，保留骨骺，用小拉鉤顯露骨質，用小骨鑿取髂骨大小約5.0cm×2.0cm松質骨質，將其取出后給予濕鹽水敷料包裹備用，供區給予生理鹽水沖洗，局部用骨蠟填塞，用2-0薇蕎線“8”字法修復，用4-0縫合線依次逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。術中位于外踝遠端縱形切開長約2.0cm切開，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離筋膜層，可見外踝及外側骨骺，先橫形給予1.2克氏針1枚與外踝上3.0cm處定位，防止損傷骨骺，術中透視定位良好，用微型擺鋸行外踝腓骨橫形截骨，位于外踝遠端用1.5肽克氏針1枚縱形腓骨髓內固定，防止骨折端偏移，術中再次透視可見髓內克氏針在位，位于踝關節內側瘢痕處縱形切開長約7.0cm，依次切開皮膚，位于內飜瘢痕處皮下無脂肪組織，相當于剔骨瘢痕，僅貼與骨質切開分離顯露畸形端，位于內后側可見皮瓣皮下脂肪較多，將其部分去除，完全顯露骨質畸形愈合端，可見內側部分骨質硬化骨橋，色澤泛白，位于術前測量情況于骨橋上2.0cm給予1.2克氏針兩枚給予定位，角度30度，術中透視可見定位良好，用微型擺鋸給予脛骨遠端截骨，分離后可見截骨遠端髓腔閉合，用微型磨鉆將硬化骨橋磨除，術中再次透視可見硬化骨橋已全部磨除，脛骨遠端關節完整，磨除缺損骨質大小約3.0cm×3.0cm，用生理鹽水沖洗創面，將截骨端給予復位及取出髂骨填塞，仍可見骨質缺損，取同種異體骨條一包填塞，術中透視可見骨折端矯正良好，脛骨遠端關節面水平位，矯正良好，用3枚2.0肽克氏針交叉固定截骨端，活動踝關節可見骨折端固定牢靠，位于脛骨遠端骨橋切除骨質缺損處將備用脂肪填塞，術中再次透視可見截骨端對位良好，內固定物克氏針在位，無斷裂，截骨端骨質填塞良好。術中給予雙氧水、生理鹽水沖洗創面，洗必泰泡洗約5min，碘伏水及生理鹽水沖洗后，用2-0微蕎線修復筋膜層，位于內踝上段放置負壓引流管一根并給予固定，用4-0可吸收縫合線間斷縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松開止血帶可見局部皮膚血運良好，毛細血管反應靈敏，石膏托外固定踝關節90度。

1.3觀察指標 對比40例患者術前術后AOFAS評分[4]變化情況，AOFAS評分標準，優：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。對比40例患者術前術后VAS疼痛評分[5]情況。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。采用健康調查簡表（SF-36）[6]對比40例患者術前術后SF-36評分情況。包括36個問題，8個維度，對生理和心理進行綜合測量，包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛生。對比兩組運動功能，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）[7]進行評估，最高分為 50分，最低分0分，得分越高代表功能障礙越嚴重。

1.4統計學分析 使用SPSS 19.0統計學軟件完成數據的處理與對比，計數資料以（n，%）形式表示，通過卡方對其予以檢驗，計量資料則以（x±s）的形式來表示，通過t對其予以檢驗，只有滿足P＜0.05時，才可認為差異在統計學當中存在意義。

2　結果

40例患者全部獲得12-43個月 (平均27．3個月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時間為13．3周(11-17周)，完全負重時間平均為14．1周(12-19周)。

2.1對比40例患者術前術后AOFAS評分變化40例患者術前AOFAS評分 （52.56±9.56）與術后AOFAS評分（85.93±6.66）差異顯著具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2對比40例患者術前術后 VAS疼痛評分情況通過對比分析40來患者術前、術后VAS評分，可以發現 VAS 從術前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3對比40例患者術前術后SF-36評分情況 對比40例患者術前術后SF-36評分情況，40例患者術前術后8個維度差異顯著具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1　對比40例患者術前術后SF-36評分情況（x±s）

2.4ODI指數對比 40例患者術前、術后運動功能ODI指數，40例患者術前ODI指數 （73.48±10.23）與術后ODI指數（24.47±5.76）差異顯著具有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

后天性踝關節內翻畸形踝關節屬于人體最大的負重關節[8]，人體在負重行走的狀態下，脛距關節實際接觸面積會更小。如果一旦因外力例如車禍傷、墜落傷等導致的后天性踝關節內翻畸形，如果這種畸形長期存在一定會導致骨性關節炎的發生。目前臨床上針對后天性踝關節內翻畸形的治療以往是采用犧牲自體關節的方式[9]，這種治療手段有著較高的中遠期并發癥[10]。另外就是截骨矯正、關節鏡下清理、踝關節置換等[11]。因此，本文為了能夠確?；颊攉@得滿意的手術效果、保證患者生活質量，采用截骨矯正的治療方式進行臨床分析。

后天性踝關節內翻畸形截骨矯正治療采用截骨矯正治療是目前臨床上針對有癥狀、輕度、中度踝關節內翻型畸形的有效方式[12]，這種手術方式能夠保護患者自體關節[13]，通過矯正脛骨遠端關節面角的力線異常[14]，從而有效減輕脛距關節局部負重[15]，從而對延緩踝關節骨性關節炎的發展有著重要意義[16]。在本次研究中，40例患者全部獲得12-43個月(平均27．3個月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時間為13．3周(11-17周)，完全負重時間平均為14．1周(12-19周)。40例患者術前AOFAS評分（52.56±9.56）、術前 ODI指數（73.48±10.23）與術后 AOFAS 評分（85.93±6.66）、術后 ODI指數（24.47±5.76）差異顯著具有統計學意義（P＜0.05），40 例患者 VAS 從術前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統計學意義（P＜0.05），40例患者術前術后SF-36評分8個維度差異顯著具有統計學意義（P＜0.05）?？梢哉J為，采用截骨矯正能夠讓患者獲得滿意的臨床療效。針對部分患者屬于早期畸形，醫師要考慮到早期畸形的特點是踝關節力線不良時骨折尚未愈合[17]，治療應該重點以恢復踝關節力線[18]，促進骨折愈合為主，在臨床處理時應該盡快進行翻修手術，復位骨折并矯正力線。必要情況下需要通過踝上截骨恢復距骨和脛骨、腓骨遠端關節面的對位對線關系。而針對中期畸形則治療的重點是矯正踝關節力線，避免關節軟骨過早發生退行性改變，在處理時通過原骨折線進行截骨，確保踝關節正常力線的恢復，使得踝關節應力分布均勻。針對晚期畸形，其治療目的則是以矯正踝關節力線改變怪緩解應力分布情況，避免應力過度集中[19]。但是不管是采取哪一種類型的截骨手術，都必須要考慮患者截骨部位皮膚軟組織的條件，例如在進行脛骨做開放楔形截骨可能會導致局部瘢痕皮膚張力，但是如果采用閉合楔形截骨可能會避免這種情況的出現。但是在手術的過程中，仍然需要注意，針對即時矯形與延期矯形的選擇，如果是一期即時完全矯正畸形會導致跗管綜合征，跗管解剖結構起于踝關節近端約10cm處[20-23]，止于拇外展肌筋膜和跖筋膜的遠端，其中有脛后神經和脛后動靜脈，因此在進行截骨矯正手術時一定要注意避免損傷到跗管內的神經與血管。

綜上所述，由于后天性踝關節內翻畸形的形成機制比較復雜，因此在進行手術時應該嚴格遵循截骨的原則，同時充分考慮到患者的個體化與差異，術前根據影像學檢查充分明確畸形的程度，做好術前充分的準備工作，為患者制定合適的手術方法，盡量盡可能的實現患者踝關節的對位對線和功能。本次研究采用截骨矯正治療近期可獲得滿意效果，是治療踝關節2期創傷性關節炎的一種較合適的治療方法，臨床值得推廣。