我國中醫類醫院醫療衛生資源區域配置分析*

北京中醫藥大學(100029)　

沈鵬悅　耿　蕊　壽文靜　班粼涓　李瑞鋒△

【提　要】　目的　通過對31個省(直轄市、自治區)中醫類醫院醫療衛生資源配置的公平性進行分析，評價地區配置均等化，為實現“到2020年，人人基本享有中醫藥服務”的戰略目標提供依據。方法　利用集中指數和泰爾指數分析我國中醫類醫院醫療衛生資源配置的公平性。結果　泰爾指數顯示，2015年我國各省中醫類醫院醫療衛生資源配置存在差異，而不同經濟發展水平對于資源配置也有一定的影響，床位數、衛生技術人員、中醫類執業(助理)醫師、政府財政撥款的集中指數分別為0.002、0.064、0.075、0.068。結論　2015年我國各省中醫類醫院醫療衛生資源配置顯示出不公平性，其中區域內的不公平性占主導因素。

近年來，中醫藥發展速度明顯加快，中醫藥服務可得性和可及性得到明顯改善，中醫藥特色優勢得到充分發揮，有效減輕了人民群眾的醫療負擔，進一步放大了醫改惠民效果。新醫改以來，政府出臺一系列文件推進中醫藥振興發展。然而，由于中醫藥發展基礎薄弱，長期以來中醫藥的重點任務是解決總量問題，增加供給和促進發展，對區域發展的均衡性等結構問題考慮不夠。2016年出臺的《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》(以下簡稱《規劃綱要》)指出：“到2020年，實現人人基本享有中醫藥服務，每千人口公立中醫類醫院床位數達到0.55張的目標”，要實現這一目標，首先要進一步推進中醫藥醫療衛生資源均等化。本文選取中醫類醫院(包括中醫醫院、中西醫結合醫院和民族醫院)的相關指標，從提供中醫藥服務的人力、物力和財政資源等角度，通過集中指數和泰爾指數等方法評價我國中醫藥醫療衛生資源配置的均等化程度。

資料與方法

1.資料來源

本文數據來源于《2015年全國中醫藥統計摘編》、《2015年中國衛生統計年鑒》、《2015年國民經濟和社會發展統計公報》和《2015年中國衛生總費用報告》。人力資源評價指標為中醫類醫院衛生技術人員數和中醫類執業(助理)醫師數，物力資源評價指標為中醫類醫院實有床位數，財政資源評價指標為中醫機構財政撥款數。

2.研究方法

本文運用集中指數和泰爾指數分析我國中醫藥醫療衛生資源配置情況，數據資料采用excel 2010 進行錄入和分析。

(1)集中指數和集中曲線

CI=2×(0.5-S)

Bj為第j省(自治區、直轄市)中醫藥衛生資源累計百分比，Aj為第j省(自治區、直轄市)人口累計百分比。通過該指標重點分析不同經濟水平省份之間中醫藥醫療衛生資源配置情況。同時，橫軸為各地按人均GDP從低到高排序的人口累計百分比，縱軸為各地反映中醫藥醫療衛生資源的各項指標的累計百分比，繪制集中曲線。如果集中曲線位于對角線上方時，集中指數為負值，表示資源向貧困地區傾斜，反之則資源向富裕地區傾斜，集中曲線與對角線重合時，說明資源配置在地區之間絕對公平[1]。

(2)泰爾指數

i表示31個省(自治區、直轄市)中第i個省份，ni表示i省的人口數占全國總人口的百分比,wi是i省中醫藥醫療衛生資源占全國總量的比重。通過該指標著重分析我國中醫藥醫療衛生資源地區配置的公平性，泰爾指數的大小表明中醫藥醫療衛生資源在各地區間分布差異的大小,泰爾指數越小，說明差異越小,反之說明差異越大[2]。

泰爾指數的分解：

TI=Tb+Td。

i表示對我國31個省份進行分組后的第i組別,本文將全國不同省份分為東、中、西三組(g=3)，wi是第i區域中醫藥相關醫療衛生資源數；w為全國中醫藥相關醫療衛生資源總數；ni是第i區域的人口數，n為全國總人口數；Tg為各組的泰爾指數。通過該指標重點將公平性進行分解，進一步分析東、中、西部三大區域中醫藥醫療衛生資源配置公平性的結構，將總差異分為組間差異和組內差異[3]，并計算二者的貢獻率。

結　　果

近年來中醫藥發展水平有了明顯提高，但是中醫藥資源總量不足的問題依然存在,而且存在明顯的地區差異性，區域資源配置不公平。統計數據顯示，2015年全國中醫藥人員總數為580422人，僅占全國衛生技術人員總數的7.26%；全國中醫機構占全國衛生機構總數的4.73%，中醫機構財政撥款數占全國醫療衛生機構總撥款的5.54%，均不足10%。

1.中醫類醫院人力資源配置情況

2015年中醫類醫院衛生技術人員和中醫類執業(助理)醫師泰爾指數分別為0.011和0.021，比2009年(0.010、0.018)略有提高，說明近年來我國中醫類醫院人力資源配置的不公平性有所增大。進一步分析這種地區差異性的來源，利用泰爾指數對差異性進行分解，將中醫類醫院人力資源配置的地區總差異分解為三大區域間和區域內兩部分差異。結果顯示，2015年我國中醫類醫院人力資源配置的區域內差異大于區域間差異，貢獻值達到98%以上(表1)。這表明造成我國中醫類醫院人力資源地區配置不公平的主要原因在于區域內差異。例如，東部地區的北京市，多年來針對中醫藥人才培養的特殊性，在政府部門的引導下，通過中醫藥專家學術繼承和名老中醫工作室等多種形式培養和發展中醫藥人才，第五批老中醫藥專家學術繼承的繼承人占全國的13.6%，名老中醫工作室占全國的16.72%，保障了中醫藥人才資源的傳承和發展，與其他地區相比，具有明顯的優勢。

表1　2015 年中醫類醫院人力資源配置地區差異分解及貢獻率

通過集中指數分析不同經濟發展水平地區間的資源配置情況，結果如圖1所示，衛生技術人員和中醫類別執業(助理)醫師集中曲線多在對角線下方，表明我國中醫類醫院衛生人力資源多集中于經濟水平較高(人均GDP較高)地區，一定程度上存在與經濟因素相關的不公平性。東部地區中醫類醫院人力資源配置較高，優質的衛生技術人員更多流向經濟發展水平高的地區，但是兩種人力資源指標的集中指數分別為0.064和0.075，相對偏低，說明這種與經濟發展水平相關的不公平性并不明顯。

圖1　我國中醫類醫院人力資源集中曲線(2015年)

2.中醫類醫院物力資源配置情況

近年來，我國中醫類醫院床位數逐年增加(圖2)，實有床位數由2009年42.7萬張增加到2013年的68.68萬張，2015年達到81.83萬張；每千人口中醫類醫院床位數由2009年的0.32張，增長到2015年0.60張。

圖2　各年度中醫類醫院每千人口床位數(張)

2015年中醫類醫院實有床位的泰爾指數為0.009，相對于2009年(0.007)略有增加，表明地區之間床位數的配置不公平性進一步增加。深入分解結果顯示，2015年中醫類醫院床位數配置的地區總差異中，三大區域的內部差異占較大比重，貢獻值達到81%以上，說明造成我國中醫類醫院實有床位地區配置不公平的主要原因在于區域內部資源配置的不公平。

表2　2015年中醫類醫院床位數的泰爾指數地區差異分解及貢獻率

進一步分析不同經濟發展水平地區間的資源配置情況，繪制集中曲線(圖3)顯示，床位數的集中曲線基本圍繞在絕對公平線上下分布，通過計算，2015年我國中醫類醫院床位數的集中指數為0.002(CI>0)，表明床位數配置的不公平性與地區經濟發展有相關性，床位資源偏向于經濟發展水平高的地區，但由于CI值較小，說明這種與經濟發展水平相關的地區不公平性并不顯著。

3.中醫機構財政投入的地區差異情況

由于統計數據中缺少中醫類醫院財政投入的細化指標，因此采用中醫機構財政投入數據。

通過集中指數分析中醫機構財政投入的地區差異，結果顯示，2015年我國中醫機構財政撥款的集中指數為0.068，存在經濟因素影響的不公平性，且從集中曲線(圖4)的總體分布來看，大部分曲線位于對角線下方，財政撥款整體上集中在經濟發展水平較高(人均GDP較高)的地區，說明當前經濟發展水平較高的地區對中醫機構的財政投入要高于其他地區，支持力度更大。

圖3　2015年中醫類醫院物力資源集中曲線

圖4　2015年我國中醫類醫院財政資源集中曲線

從各省中醫機構財政撥款來看，各地差距較大。2015年，中醫機構財政撥款的泰爾指數為0.055，具有地區差異性。進一步分析這種差異性來源，利用泰爾指數分解得出，造成這種地區差異性的主要因素為三大區域的內部差異，貢獻率達83.9%。

表3　2015年中醫機構財政撥款的泰爾指數地區差異分解及貢獻率

雖然從2015年的數據顯示，財政傾向于經濟發展水平高的地區，但縱向分析自2009年新醫改以來，為彌補地區間的差異性，政府對于中醫機構財政撥款逐年增加，總撥款從106.68億元，增加到2015年近300億，財政投入年均增長速度達18.78%。表4統計數據顯示，2015年國家對于西部地區的財政投入相應提高，年均增長率逐步上升，政府扶持的傾斜性也更大。

討論與建議

1.加強政府在中醫藥資源配置中的主導作用

目前，在政府的高度重視下，中醫藥事業發展處于難得戰略機遇期，但我國中醫藥資源總量仍然不足，發展規模和水平還不夠，距離《規劃綱要》提出的每千人口公立中醫類醫院床位數0.55張和每千人口衛生機構中醫執業類(助理)醫師數0.4人還有差距。據相關統計，目前我國仍有207個縣(市)、24個地級市沒有建立中醫院，發展基層中醫藥醫療服務缺少落腳點，直接影響了基層中醫藥服務的可及性[4]，急需在這些地區建立中醫院，以提供所需的中醫藥醫療服務；在目前地區經濟發展不均衡的情況下，各級政府應明確對中醫藥事業的財政支出責任，中央和省級財政應加大對欠發達地區轉移支付的力度，積極主動配合有關部門在區域衛生規劃中做好中醫藥的規劃，科學合理地配置好中醫藥資源。

表4　不同年份全國中醫機構財政撥款(萬元)

2.推動市場在中醫藥資源配置中的決定性作用

積極貫徹落實《規劃綱要》關于“改革完善中醫藥發展體制機制，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，積極營造平等參與、公平競爭的市場環境”的原則，放寬中醫藥服務準入，對中醫診所依法實施備案制管理，鼓勵社會力量舉辦連鎖中醫醫療機構。在《中華人民共和國中醫藥法》關于“國家支持社會力量投資中醫藥事業”的保護下，按照國家產業發展的政策與方向，推動具有影響力的醫藥企業、股份制銀行等社會產業資本和金融資本投資中醫藥項目，以實現《中醫藥發展“十三五”規劃》關于到2020年非公立中醫醫療機構提供的中醫服務量達到20%的目標。通過市場調節發揮中醫藥的發展潛力，在政府引導的基礎上，以社會需求為導向，合理配置中醫藥資源，將市場上優質基金引入中醫藥發展，按照“政府引導、市場運作，科學決策、防范風險”的原則進行市場投資運作，推進中醫藥供給側結構性改革。

3.促進基層中醫藥發展

要進一步加強基層中醫醫療服務網絡，擴大中醫藥基層服務范圍、提高服務標準，以夯實的基礎保證區域內部中醫藥資源合理配置。如規范中醫非藥物診療技術，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務，改善中醫藥服務的可得性和可及性。持續實施基層中醫藥服務能力提升工程，抓住家庭中醫醫生簽約服務的突破口，發揮中醫藥在常見病、多發病和慢病防治中的獨特作用，增加基本中醫醫療服務供給，積極開展中醫藥服務進社區、進農村、進家庭活動，方便百姓就醫，減輕就醫負擔，促進中醫藥基本公共衛生服務逐步均等化。到2020年，實現所有社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和70%的村衛生室具備中醫藥服務能力的規劃目標。

4.優化中醫藥人才資源配置

合理的人力資源結構有利于最大化實現中醫藥服務的成效[5]，數據分析顯示，中醫類醫院人力資源指標受經濟因素影響相對較大，需要完善人才評價激勵保障機制，實現人才引得來，用得好，留得住。一方面改革中醫藥人才流動資源配置機制，對于中醫藥人力資源配置，要兼顧經濟、人口和面積分布公平性，促進區域人才協調發展。另一方面加大對在崗人員的培訓力度，通過定期開展各類培訓班、繼續教育等途徑，提升中醫藥人員技能。其次，深入實施人才優先發展戰略，完善體現中醫藥行業特點的中醫藥專業技術人員評價體系，建立評選表彰制度，優化薪酬制度，吸引高精尖的中醫藥臨床和科研人才，發揮中醫特色和提升中醫診療水平，促進中醫藥事業的可持續發展。