鄉村醫生崗位評價模型研究*

豐志強　尹文強　吳倩倩　林經緯　宋春燕 　馬　赫　鄭驥飛　陳鐘鳴

【提　要】　目的　調查了解鄉村醫生心目中認可度高的崗位評價要素，建構鄉村醫生崗位評價模型。方法　對山東省6地市的253名鄉村醫生進行問卷調查，通過因子分析進行維度劃分，運用結構方程構建鄉村醫生崗位評價模型，使用變異系數法確定綜合權重。結果　通過驗證性因子分析驗證了包含工作強度、崗位能力、崗位職責和崗位特性共計4個維度16項評價要素的鄉村醫生崗位評價模型，并確定其權重。結論　通過模型擬合，具體指標的篩選與分析，初步構建了符合鄉村醫生職業特點的崗位評價體系，繼而為基于崗位評價的績效考核與薪酬管理等提供相應的依據。

崗位評價是采用一定的方法對各崗位在組織中的工作強度、工作復雜性、責任大小、所需資格等條件進行評價，從而確定崗位相對價值的過程[1]。崗位評價對于科學評價崗位價值、識別關鍵崗位、制定崗位薪酬、建立崗位績效方案等具有非常重要的作用[2]。鄉村醫生作為農村衛生的主要承擔者，是農村三級醫療網絡建設的關鍵，在保障農村居民健康、提升農村生產力方面發揮著重要的作用[3]。本研究在鄉村醫生勝任力研究的基礎上，通過探索性因子分析(exploratory factor analysis，EFA)篩選維度與條目建立鄉村醫生崗位評價預設模型，采用驗證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)對模型進行驗證，最終確定各評價要素的權重大小完善模型構建，旨在為鄉村醫生的人力資源科學管理以及相關崗位的發展建設提供依據和支持。

對象與方法

1.調查對象

本研究以山東省鄉村醫生作為研究對象，運用多階段分層隨機抽樣的方法，在山東省內按照經濟水平分層抽取6個樣本城市，并在每個市抽取3～4個樣本縣，每個樣本縣抽取3個不同規模的鄉鎮，共調查18個縣(區) ，253名鄉村醫生。問卷以匿名方式填答，要求參與者在有效時間內完成，現場回收，共發放問卷256份，回收有效問卷253份，有效回收率為98.83%。采用課題組自制的鄉村醫生崗位評價調查問卷，該問卷條目參考鄉村醫生勝任力理論并與鄉村工作實際相結合，問卷采用李克特五級，分別代表應答者對問題的重要程度：1表示非常不重要，2表示不重要，3表示一般，4表示重要，5表示非常重要。

2.統計分析方法

使用SPSS 21.0軟件進統計學分析，采用AMOS 21.0軟件建立結構方程模型的一階驗證性因子模型并進行模型擬合，使用變異系數法確定綜合權重。

結　　果

1.基本情況

參與調查的253名鄉村醫生中，男性185名，占73.1%，女性68名，占26.9%;平均年齡(40.74±7.80)歲；初中學歷10人，占4%，中專或高中學歷182人，占71.9%，大專或高職學歷54人，占21.3%，本科及以上學歷7人，占2.8%；平均工作年限(18.88±8.40)年。

2.問卷信效度分析

對問卷條目進行因子分析，問卷的KMO=0.852，Bartlett′s球形檢驗χ2=1330.833，P<0.001，可進行因子分析。采用主成分法進行方差最大化旋轉，提取出4個特征根大于1的公因子，累計方差貢獻率為66.570%，因子負荷在0.631～0.797之間，且任一公因子所提取的條目均具有較高的負荷值，表明問卷具有較好的內在結構效度。

采用Cronbach′s α系數評價問卷內部一致性。問卷總體Cronbach′s α系數為0.867，因子分析建立的4個維度的Cronbach′s α系數分別是0.814、0.791、0.730、0.721，說明數據內部一致性信度良好，可以進行下一步模型擬合。

結合課題組前期對鄉村醫生勝任力理論的研究，并通過對鄉村醫生定性訪談資料及相關文獻的分析，建立鄉村醫生工作實際相貼合的崗位評價指標池，針對鄉村醫生崗位評價模型可能獨有的因子結構，本文通過探索性因子分析尋找最佳理論構建，根據因子分析結果建立預設模型，將4個公因子涉及的維度依據實際意義分別命名為工作強度、崗位能力、崗位職責和崗位特性，其中工作強度維度包括腦力強度、工作時間、工作壓力、體力強度、工作量、心理強度；崗位能力維度包括操作創新能力、患者服務導向、應急處理能力、計劃執行能力；崗位職責維度包括公衛服務職責、基本醫療職責、信息管理職責；崗位特性維度包括專業技術要求、知識更新要求、實際工作經驗。該預設模型共計4個維度，16項評價要素。

3.崗位評價模型的驗證

(1)模型構建與假設

為驗證所建立的預設模型是否可行，建立體現潛變量相互關系的一階四因子驗證性因子分析模型。模型要求每個條目都有一個不為0的負荷量在其所測的一級因子上，但是對其他的一級因子的負荷量為0，同時各條目間所聯結的測量誤差彼此不相關[4]。為解決量尺特質未定性的問題，將某些因子負荷量固定為1，為估計誤差的變異量，將測量誤差的路徑系數全部固定為1，使用AMOS 21.0繪制一階四因子模型的路徑圖。

(2)模型擬合過程及結果

采用最大似然法(ML)對初始模型進行擬合修正，在模型識別后根據修正指數(modification indices，MI)提示對模型參數進行修正，即在有實際理論指導且專業上有意義的前提下，增加了個別項目間的相關路徑。結合鄉村醫生工作實際，e6工作時間和e9工作量之間，e14專業技術要求和e16實際工作經驗之間均存在相關，分別對變量進行了釋放。通過參數界定進行精簡和擬合最終確定模型，模型中各路徑的標準化效應系數見圖1。模型參數估計指標如表1所示，各個條目的非標化回歸系數檢驗均有統計學意義(P<0.005)，模型整體擬合優度指標如表2所示[5-7]，其中GFI=0.924，TLI=0.926，IFI=0.942，CFI=0.941，均高于擬合要求，說明模型擬合數據效果較好。

(3)模型結構效度檢驗

4個潛變量平均方差提取值(AVE)分別為0.4932、0.4183、0.474、0.4059均大于0.36；潛變量的

圖1　一階驗證性因子分析標準化路徑系數估計結果

變量標準化估計標準誤差比較臨界值P值操作創新能力←崗位能力0.785患者服務導向←崗位能力0.6680.08210.229<0.05應急處理能力←崗位能力0.6310.0759.422<0.05計劃執行能力←崗位能力0.7160.07310.576<0.05腦力強度←工作強度0.773工作時間←工作強度0.5500.0948.010<0.05工作壓力←工作強度0.6780.09610.016<0.05體力強度←工作強度0.5890.0968.648<0.05工作量←工作強度0.5640.0978.344<0.05心理強度←工作強度0.6990.09110.131<0.05信息管理職責←崗位職責0.740基本醫療職責←崗位職責0.7040.1158.470<0.05公衛服務職責←崗位職責0.6200.0947.995<0.05實際工作經驗←崗位特性0.726知識更新要求←崗位特性0.6020.1195.852<0.05專業技術要求←崗位特性0.5680.0996.187<0.05

表2　模型整體擬合優度指標表

復合信度(CR)分別為0.7945、0.8094、0.7289、0.6695均大于0.6；16個測量項目的因子負荷量在0.55～0.78之間，均大于0.45，各項指標均符合標準[8]，說明該驗證模型收斂效度較好。

從模型區分效度表來看(表3)，潛變量的平均方差提取值的平方根均大于其相互之間的相關系數，說明模型的區分效度較好。

通過對以上崗位評價模型擬合優度統計量的分析，鄉村醫生崗位評價模型整體擬合效果較理想，說明可以接受研究模型構建的要素結構體系和結構。

表3　模型區分效度表

*：平均方差提取值的平方根

4.權重的確定

鄉村醫生崗位評價中，權重系數是評價各要素在崗位中相對價值的客觀依據，結合鄉村醫生自身工作特點，本研究通過因子貢獻度確定各維度權重。工作強度、崗位能力、崗位職責和崗位特性4個維度因子貢獻度分別為37.213、12.648、9.320、7.389，由此確定4個維度權重分別是0.559、0.190、0.140、0.111。通過定性和定量相結合的原則，綜合考慮了鄉村醫生崗位評價的一般規律，使用變異系數法計算各評價要素的權重，通過各維度權重和歸一化處理的結果最終確定綜合權重的大小，并以1000分為基準給各要素權重進行打分，通過得分大小更為直觀顯示各具體要素所占比重大小，如表4所示。

表4　鄉村醫生崗位評價模型要素權重表

討　　論

1.通過EFA與CFA結合的方式使模型建立更加穩定可靠

本研究通過探索性因子分析(EFA)與驗證性因子分析(CFA)結合的方式建立并驗證鄉村醫生崗位評價模型，通過EFA找出多元觀測變量的本質結構并將具有錯綜復雜關系的變量綜合為少數幾個核心因子，即根據因子分析結果提出并建立預設模型， CFA則用來驗證變量的內在因子結構是否與預先建立的模型一致[9]，即驗證提出的預設模型。在本模型構建過程中，將EFA和CFA兩者結合使用，實現了預設模型到實證研究的過程，保證模型建立的確定性、穩定性和可靠性。通過二者結合的方式所建立的一階4因子鄉村醫生崗位評價模型，直觀準確地反應崗位評價要素間的相互關系，使崗位評價更加穩定可靠。

2.所建立的崗位評價模型與鄉村醫生工作實際相契合

通過對一線鄉村醫生的問卷調查并提取評價要素，該模型維度能體現鄉村醫生實際工作特點，與鄉村醫生工作實踐關聯性更強。本評價模型中工作強度權重最高為0.599，工作強度維度體現了鄉村醫生在實際工作中，工作自主性強，崗位間相互關聯度較高，所處的崗位環境也相對復雜的特點，所以工作時間、工作量等工作相關環節上仍然占據著非常重要的比重；崗位能力和崗位職責維度所占比重分別為0.190和0.140。這兩者強調了鄉村醫生對患者的主動服務意識，突出了鄉村醫生執行基本醫療和公衛服務兩項重要職能，體現了鄉村醫生服務對象的多樣性、服務內容的復雜性、服務地點的多變性的工作特點[10]，說明其具備的各項崗位職責的重要性；崗位特性維度較前者排名最后，其權重占0.111，鄉村醫生在其日常工作中對醫療知識的把握十分重要，該維度體現了對鄉村醫生醫療知識更新與實際操作的轉化的要求。

從綜合得分來看，通過得分高低能更為直觀地顯

示崗位評價模型中綜合權重大小，得分最高的兩項崗位評價要素依次是工作時間和工作量，得分最低的兩項依次是專業技術要求和知識更新要求。對于綜合得分情況，分析認為未來基層衛生服務更加強調醫療與預防并重，衛生服務更多以患者為中心提供優質服務，鄉村醫生作為農村衛生的守門人，其工作強度相關得分較高，在工作時間和工作量上均有體現，而鄉村醫生在基層執行基礎醫療和公衛服務兩大職能時，對專業技術和知識更新要求相對較低，這與得分情況相符合。

3.多個角度進行崗位評價使評價結果更為全面

當前我國對鄉村醫生崗位評價方案并不全面，傳統評價方案多強調崗位任務要求、工作內容、職務職稱等要素，而忽視鄉村醫生的崗位特性以及崗位之間內在聯系與合作等[11-13]。本研究從鄉村醫生工作強度、崗位能力、崗位職責和崗位特性四個角度建立崗位評價模型，貼合鄉村醫生工作實際，使評價結果更為全面。綜合來看，該評價體系體現鄉村醫生工作特點，并以綜合得分的形式將鄉村醫生所需知識和技能、崗位職責的大小梯度、以及管理的幅度和范圍等進行體現，體現了責、權、利對等，說明該體系具有一定的科學性、規范性、可操作性。