1990年與2015年中國心血管病危險因素疾病負擔分析*

張干深　羅麗莎　崔芳芳　宇傳華,2△　俞思偉

【提　要】　目的　研究1990和2015年中國心血管病(CVD)危險因素疾病負擔狀況。方法　利用2015年全球疾病負擔研究結果，分析1990和2015年中國CVD危險因素的死亡人數、傷殘調整壽命年(DALY)和人群歸因分值(PAF)等指標的變化情況。結果　2015年，中國339.8萬CVD死亡和6319.5萬DALY歸因于代謝因素、環境因素和行為因素，占CVD總死亡人數和總DALY的88.7%；DALY排名前五位的危險因素為高血壓、高鹽飲食、吸煙、全谷攝入不足和高血清TC，分別造成4236.1萬、3210.8萬、1721.2萬、1658.6萬和1426.9萬DALY，其死亡人數和PAF也都排在前五位。1990-2015年，代謝因素上升最快，其CVD死亡人數上升112.9%、DALY上升93.6%；23種危險因素僅室內空氣污染的CVD疾病負擔下降，其余均上升。各危險因素的CVD疾病負擔男性普遍高于女性，15～49歲人群代謝因素的疾病負擔和PAF增長較快。結論　CVD相關的代謝因素快速增長，危險因素分布存在性別和年齡差異，有關部門應采取適當措施控制CVD疾病負擔的發展。

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全球和中國的首要死因，2015年全球42.35%的死亡(1792萬人)、中國54.49%的死亡(383萬人)均由CVD引起[1-2]。隨著社會發展和人口老齡化進一步加劇，心血管病的危險因素暴露增加，CVD的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢[3-4]。因此，研究CVD的危險因素對CVD的預防和控制具有實際意義。全球疾病負擔2015研究(Global Burden of Disease Study 2015,GBD 2015)全面地分析了全球195個國家和地區的315種疾病和傷害、2619種并發癥和79種危險因素的疾病負擔[1,5-6]。本研究根據GBD 2015研究結果，分析我國CVD危險因素的疾病負擔狀況及變化趨勢，為制定CVD防治策略、降低其疾病負擔提供參考和依據。

資料與方法

1.資料來源本研究數據主要來自GBD 2015對中國CVD及其危險因素的估計結果[1,5-6]。GBD 2015評估中國疾病負擔的死因數據主要來自中國死因監測點系統死因監測、中國婦幼衛生監測和中國CDC死因報告等；發病和患病數據主要來自全國疾病監測系統、相關的調查研究和文獻研究等；危險因素數據主要來自中國慢性病及其危險因素監測、中國居民營養與健康調查，以及相關的文獻回顧、系統綜述和meta分析等。詳細數據來源可查詢全球健康數據交換數據庫(global health data exchange,GHDx)網站[7]。GBD 2015根據國際疾病分類ICD-10對疾病進行分類，并對垃圾編碼合理再分配，從而得到更準確的數據[1,5-6]。

2.歸因疾病負擔估計原理GBD 2015根據比較風險評估框架，采用反事實分析法估計歸因于危險因素的疾病負擔。假定人群中其他危險因素的暴露水平不變，比較目標危險因素的暴露分布和它的理論最小風險暴露水平，計算歸因于該危險因素的疾病負擔所占比例，即人群歸因分值(population attributable fraction,PAF)。相關疾病和傷害的死亡人數、早逝壽命損失年(year of life lost,YLL)和傷殘壽命損失年(year lived with disability,YLD)與PAF的乘積可計算疾病歸因于危險因素的死亡人數、YLL和YLD，傷殘調整壽命年(disability-adjusted life year,DALY)通過YLL與YLD之和計算[5]。與CVD有病因關聯的危險因素可分為環境因素、代謝因素和行為因素三大類，共23種：高血壓、高鹽飲食、全谷攝入不足、吸煙、高血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、水果攝入不足、環境顆粒物污染、高血糖、高BMI、堅果和種子攝入不足、室內空氣污染、ω-3脂肪酸攝入不足、蔬菜攝入不足、低體力活動、腎功能損害、被動吸煙、飲酒、鉛暴露、加工肉制品攝入過高、反式脂肪酸攝入過高、多元不飽和脂肪酸攝入不足、纖維攝入不足、含糖飲料攝入過高[5]。上述23種危險因素的理論最小風險暴露水平如表1所示。

表1　心血管病相關危險因素的理論最小風險暴露水平

*:MET：能量當量。

3.數據分析本研究采用PAF、死亡人數和DALY等指標描述1990和2015年我國歸因于三大類、23種危險因素的CVD疾病負擔狀況及變化趨勢，并分析其性別和年齡差異。

結　　果

1.三大類危險因素的死亡和DALY

2015年，中國339.8萬CVD死亡和6319.5萬人年DALY歸因于代謝、環境、行為三大類危險因素，占CVD總死亡人數和總DALY的88.7%，較1990年的83.0%有一定增長(表2)。20.4%歸因于三大類危險因素的單獨作用，其余68.3%歸因于它們之間的交互作用，行為因素和代謝因素的交互作用的比例最高(46.7%)。與1990年相比，2015年歸因于代謝因素及其交互作用的DALY均升高，其他情形均降低，代謝因素疾病負擔上升最快，其死亡人數上升112.9%、DALY上升93.6%。各危險因素類別導致的死亡和DALY男性都高于女性，且隨年齡組增大，CVD疾病負擔也越重。

2.23種危險因素的死亡

2015年，CVD死亡人數排名前五位的危險因素為高血壓(223.0萬人)、高鹽飲食(168.1萬人)、全谷攝入不足(74.5萬人)、吸煙(74.1萬人)和高血清TC(70.6萬人)，其PAF和標化死亡率也都排在前5位(表3)。與1990年相比，2015年CVD死亡人數僅室內空氣污染下降；PAF僅室內空氣污染、吸煙等4種危險因素出現下降；17種危險因素的標化死亡率出現下降，僅高血清TC、高BMI等6種危險因素上升，下降最快的是室內空氣污染(-58.9%)和吸煙(-34.6%)。性別上，18種危險因素的PAF、死亡人數和標化死亡率男性高于女性，吸煙和飲酒男性遠高于女性。年齡上，所有危險因素的死亡人數都隨年齡逐漸增加，15～49歲年齡人群高血壓、高BMI等代謝因素的死亡人數和PAF顯著升高。

表2　1990和2015年中國心血管病歸因于三大類危險因素的疾病負擔及變化率

*：∩：交互作用；DALY：傷殘調整壽命年；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

表3　1990和2015年中國CVD歸因于23種危險因素的PAF和死亡情況

*：PAF：人群歸因分值；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

3.23種危險因素造成的DALY

CVD相關23種危險因素的DALY、標化DALY率和YLL/YLD見表4。2015年，DALY排名前5位的危險因素為高血壓(4236.1萬)、高鹽飲食(3210.8萬)、吸煙(1721.2萬)、全谷攝入不足(1658.6萬)和高血清TC(1426.9萬)，其標化DALY率也都排在前五位。與1990年相比，2015年除室內空氣污染外，22種危險因素的DALY均出現升高；標化DALY率卻僅高BMI等3種危險因素上升，其余均下降，下降最快的是室內空氣污染(-62.7%)和吸煙(-38.6%)；所有危險因素的YLL/YLD比值都大于10且在1990-2015年都出現下降。性別上，22種因素(除被動吸煙外)的DALY和標化DALY率男性均高于女性，吸煙和飲酒男性遠高于女性。年齡上，所有危險因素的DALY都隨年齡逐漸升高，15～49歲年齡人群高血壓、高BMI等代謝因素的DALY顯著升高。

討　　論

我國88.7%的CVD疾病負擔可歸因于環境因素、行為因素和代謝因素，提示大部分CVD疾病負擔是可以控制的。50%以上的CVD疾病負擔由三大類危險因素的交互作用引起，其中代謝因素和行為因素的交互作用最重要，這與全球情況相似[6]。歸因于代謝因素的CVD疾病負擔上升迅速，提示代謝因素在我國CVD的發病和死亡中越來越重要，控制代謝因素可能是今后我國CVD防治的重點。2015年全球CVD疾病負擔排在前五位的危險因素為高血壓、高血清TC、高鹽飲食、全谷攝入不足和高血糖，我國與全球情況相似但也存在差異，我國高鹽飲食和吸煙的PAF遠高于全球平均水平，高血清TC目前雖低于全球平均水平，但其增長迅速，應當采取有效措施加以控制。

表4　1990和2015年中國心血管病歸因于23種危險因素的DALY及變化率

*：歸因于ω-3脂肪酸攝入不足的YLD為0，因此YLL/YLD比值無法計算；DALY：傷殘調整壽命年；YLL：早逝壽命損失年；YLD：傷殘壽命損失年；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

1990-2015年，除室內空氣污染外的22種CVD危險因素的死亡人數和DALY都明顯增加，年齡標化后僅少數危險因素稍有升高，這與人口增長和老齡化有關。高血壓、高血清TC、高血糖和高BMI四種代謝因素的PAF和疾病負擔均大幅上升，這與近30年來我國人群高血壓、高血清TC、高血糖、超重和肥胖的發病率和患病率明顯上升有關[8-12]。高鹽飲食、全谷攝入不足等飲食行為因素的CVD疾病負擔也呈上升趨勢，這是由于我國居民膳食結構轉變中存在一些不利于CVD防治的特點：谷類攝入明顯減少，脂肪攝入明顯增加，脂肪供能比過高，豆類、蔬菜和水果攝入偏低，鹽攝入量雖然下降但仍然遠高于膳食指南推薦標準[8,13-14]。室內空氣污染的疾病負擔和PAF明顯下降，這得益于我國經濟和城市化快速發展，電器和天然氣爐灶等設備的普及降低了煤、碳、木材等固體燃料的使用，室內通風條件也得到改善，減少了室內空氣污染的發生；然而在一些欠發達和農村地區，固體燃料仍在大量使用，室內空氣污染導致的疾病負擔仍然較高[15]。吸煙的標化DALY率和PAF均下降，這與1996年以來我國15歲以上人群吸煙率呈下降趨勢有關；但歸因于吸煙的CVD疾病負擔卻在上升，這可能是因為我國成年男性吸煙率長期高于50%，在人口增長的作用下，吸煙人數仍在增加[1,16-19]。水果攝入不足的標化DALY率和PAF均下降，這一方面是因為我國居民的水果攝入量有所增加，另一方面是因為水果攝入不足關聯的CVD疾病主要為腦血管病，而我國腦血管病的標化DALY率在過去25年間出現了較大幅度的下降[1]。

我國CVD主要危險因素存在性別和年齡差異。男性各危險因素的疾病負擔普遍高于女性，其中吸煙和飲酒男性遠高于女性，這與這些危險因素的暴露水平存在性別差異有關[8-13,17]。年齡上，高年齡組各危險因素導致的疾病負擔更高，這是因為CVD危險因素在高年齡組中暴露水平更高，使CVD的發病和死亡高于低年齡組[1]。15～49歲人群高血壓、高血清TC等代謝因素的疾病負擔增長較快。有關部門應加強青、中年人群血壓、血脂、血糖等代謝指標的監測，采取適當干預措施，預防、控制“三高癥”和肥胖，降低CVD的發病和死亡。

本文詳細分析了我國CVD危險因素疾病負擔及變化情況，發現高血壓和高血清TC等代謝因素導致的CVD疾病負擔增長迅速，高鹽飲食、吸煙等行為因素仍處于較高水平，主要危險因素存在年齡和性別差異，有關部門應采取有效措施降低我國CVD疾病負擔。本研究存在一定局限性。第一，沒有獲取到城鄉和各省份的數據，因此不能比較CVD危險因素的城鄉和地區差異。第二，研究數據來自GBD 2015，其對CVD及其危險因素估計方法的不足在本文中同樣存在，GBD 2015估計的數據可比性較好，但與真實水平可能存在差異[1,5-6]。第三，年齡分組較粗略，不能完整反映15歲以上人群CVD危險因素的組成情況。