2013-2016年我國前列腺癌的次均費用趨勢分析*

嚴寶湖　蔡　玥　沈忠周　馬　帥　王雅文　薛　明△　江　宇△

【提　要】　目的　描述2013-2016年全國不同屬性醫院前列腺癌的次均費用變化趨勢，并分析出現該趨勢的主要原因。方法　使用SAS 9.3清洗數據，并編制2013-2016年全國分腫瘤專科醫院、綜合二級醫院、綜合三級醫院次均費用表格，使用excel 2013計算各分費用的年均增長速度，并對前列腺癌的細分費用變化情況進行統計描述與分析。結果　2013-2016年前列腺癌次均細分費用中耗材費、手術費和化驗費均有所上升，藥費占比最高，下降速度明顯，護理費也呈下降趨勢。結論　醫改控費效果逐步顯現，次均費用有所下降；醫務人員的勞動價值，增收服務費為主的經濟補償機制逐步建立；應注意控費政策的可持續性。

前列腺癌是老年男性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，約占所有確診男性癌癥患者的五分之一[1]。全球腫瘤統計數據結果顯示，前列腺癌在男性惡性腫瘤發病率中位居第二，死亡率位居第三[2]。美國是前列腺癌高發國家之一，自1975年至今，美國前列腺癌發病率超過肺癌一直處于第一位，而且呈不斷上升趨勢，其死亡率約25/10萬～30/10萬，醫療費用也不斷上漲。查閱相關文獻可得，每位美國男性患前列腺癌的風險為16%，即每6名男性就有可能被診斷為前列腺癌[3-4]，預計至2020年，美國前列腺癌的疾病經濟負擔將漲至160億美元[5]。我國前列腺癌發病率呈逐年上升趨勢，據統計數據顯示，2013-2015年我國男性癌癥死因順位中前列腺癌穩居第六位，至2015年我國癌癥死因順位(不分性別)中前列腺癌居于第十六位[6]。2013年我國前列腺癌新發病例為60000人次，發病率和死亡率分別為8.58/10萬和3.62/10萬[7]，至2014年發病率和死亡率分別為9.80/10萬和4.22/10萬[8]。

隨著技術進步，現有的治療方式不斷創新，如化學治療藥物的研發和仿制，手術治療的改進等；新的治療方式也不斷涌現，如分子生物學及免疫學等技術，基因治療和免疫治療等。這不僅能夠延長患者壽命，減少死亡率，也對患者疾病經濟負擔產生影響，如仿制藥和聯合用藥在保證療效的同時能減少成本、降低費用。

本文將用次均費用這一指標分析前列腺癌醫療費用的變化情況。次均費用即醫院全年所有病人在該院發生費用的平均數，是衡量一所醫院醫療費用增長或降低的重要指標，主要包括護理費、藥費、化驗費、治療費、手術費、檢查費和耗材費。因2013年住院病案首頁調查制度有所更改，為統一比較標準，只分析2013-2016年的數據。

資料及方法

1.資料來源

按照《國家衛生和計劃生育統計調查制度》要求，國家衛生健康委員會統計信息中心每年收集全國醫院的住院病案首頁數據，包括病人的基本人口學信息、疾病類型、住院醫療、診斷情況、醫療經費情況等。每季度全國二級以上的醫院會按要求上報病案首頁信息，而且國家衛計委統計信息中心和各省的統計信息中心定期都會對各醫院上報數據的完整性和有效性進行嚴格的監管、控制。此外，國家統計信息中心每年會對各地區數據進行檢查，并將問題及時反饋各省的統計信息中心，從而形成了嚴格的分層監管體系，確保數據的信度和效度。

本文依據國際疾病分類標準選取了前列腺癌，參照2013-2016年衛計委統計信息中心的全國醫院數據庫中的信息，對其次均費用進行分析。

2.方法

采用SAS 9.3按照醫院屬性分別對報送病案首頁醫院與全部醫院次均費用進行方差分析，差異不具有統計學意義，因此認為報送病案首頁醫院的次均費用可以反映全部醫院的基本情況。得出2013-2016年全國腫瘤專科醫院、二級、三級綜合醫院(本文不考慮一級醫院，因其主要針對常見的疾病提供臨床治療，如流感、高血壓)的次均費用，及各主要細分費用占比情況，然后再運用excel 2013描述出前列腺癌2013-2016年次均費用的變化趨勢，以及各細分費用變化情況。

增幅(即增長率)=(末期次均費用-基期次均費用)/基期次均費用

結　　果

1.不同醫院屬性前列腺癌細分費用變化情況

2013-2016年全國30個省2886家醫院，按照不同醫院屬性(腫瘤專科醫院、綜合二級醫院、綜合三級醫院)，描述前列腺癌次均費用變化情況。由統計數據可以得出，前列腺癌次均費用呈現2013-2015年逐年下降、2016年略有上升的趨勢，2015年降至40008.72元，2016年漲至46513.72元。

從次均費用收費項目可以看出，藥費最高，但各類醫院均呈下降趨勢，如腫瘤專科醫院藥費年均增速為-2.95%。此外，護理費、治療費和檢查費也都有不同程度的下降。在各醫院中耗材費逐年增長，以腫瘤專科醫院為例，2016年增至3126.47元，其中2013-2014年增幅較大，為79.54%，年均增速為23.14%。

表1　2013-2016年全國分醫院屬性次均費用情況表(單位：元)

從不同醫院屬性可以看出，綜合二級醫院次均費用最低，2016年為9255.37元；腫瘤專科醫院次均費用最高，2016年為20070.68元；綜合三級醫院介于兩者之間。從年均增長速度可得，綜合三級醫院次均費用有所上漲，年均增速為1.08%，腫瘤專科醫院和綜合二級醫院均有不同程度下降。手術費在各類醫院中占比不高，但在腫瘤專科醫院和綜合三級醫院逐年上漲，且增幅較大，以腫瘤專科醫院為例，2016年漲至2051.08元，年均增速為23.49%，在綜合二級醫院有所下降，年均增速為-0.60%。具體見表2。

表2　2013-2016年全國分醫院屬性次均費用情況表(調整根據物價指數調整后：元)

*：根據不同年份物價指數調整價格差異，以2013年的價格為基準。

2.全國前列腺癌細分次均費用占比變化情況(不分醫院屬性)

如圖1可得，藥費占比最高，但呈逐年下降趨勢。從2013至2016年，藥費占比從44.26%降至31.29%；手術費和耗材費漲幅明顯，前者從5.37%升至12.56%，后者從7.65%升至13.04%。具體見圖1。

圖1　2013-2016年全國前列腺癌各項費用占比情況(單位：%)

討　　論

前列腺癌發病率和死亡率均呈上升趨勢，所產生的醫療費用不容小覷。根據不同醫院屬性可得，2013至2016年綜合三級醫院次均費用呈上升趨勢，年均增幅約為2.67%，與之相反，腫瘤專科醫院和綜合二級醫院次均費用均呈下降趨勢。這可能與綜合三級醫院藥費下降幅度遠小于其他醫院有關，表明在不同類別醫院藥費控制情況不一致，綜合三級醫院患者多樣，病種復雜，藥品種類較其他醫院多，加大了控費難度。

根據不同次均費用收費項目可得，2013-2016年藥費在不同屬性醫院均有所下降，其中專科醫院下降最顯著。與之相反的是，耗材費上升速度較快，特別是專科醫院，年均增長速度高達23.14%，這可能與醫療機構補償價格不合理有關。化驗費和手術費作為體現醫務人員核心價值的收費項目，均有所上升，這表明我國越來越尊重醫務人員的勞動價值，體現出增收服務費為主的經濟補償機制逐步建立。此外，護理費在2013-2015年呈下降趨勢，2016年有所上漲，年均增長速度始終為負，同樣作為醫務人員，護理人員的勞動價值沒有得到足夠的重視。

藥費在次均總費用中占比最高，且在不同等級醫院中均呈下降趨勢，因此成為影響次均費用變化最主要的因素。藥品費的下降一方面可能與國家實行藥品零差價，以及新醫改明確提出到2020年實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度等相關政策有關，極大降低了費用。前列腺癌費用的藥占比呈現不斷下降的趨勢，說明醫院治療該疾病的處方越來越合理，提高了前列腺癌藥物的安全性和合理性，也會促使醫院發展臨床藥學工作，提高技術。另一方面可能與治療前列腺癌的藥物出現了經濟高效的仿制藥有關。有研究顯示，在前列腺癌的化學治療中，仿制多西他賽(generic docetaxel)這一藥物成本較低，風險比小于1，成本/QALY(質量調整壽命年)較低，成本/生存概率較低等[9]，這些指標都表明該仿制藥有較低的成本，較低的費用效果比，較高的價值。還有研究顯示，兩種安全仿制藥物丙戊酸(VPA,valproic acid)和辛伐他汀(SIM,simvastatin)[10]與多西他賽具有很好的協同效應，且都為仿制藥物，價格低廉，能在提高治療效果的同時控制藥品費用。

基于控制醫療費用的一系列嚴格措施，次均費用有所下降，特別是藥費的下降，表明醫療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制，我國醫療控費政策已初步取得成效，但2013-2015年大部分細分費用均有所下降，2015-2016年細分費用均小幅回升，因此，建議政府部門仍需進一步建立健全公立醫院醫療費用監測和考核機制，減輕居民看病就醫負擔的同時，保持政策的可持續性。