首診眼科的青年惡性高血壓1例

金茹娜，白旭東，吳丹巍

1　臨床資料

患者男，25歲，2015年11月3日以 “雙眼視物模糊伴頭痛4 d”為主訴首診于我院眼科門診。專科檢查：雙眼最佳矯正視力均為1.0，雙外眼及前節未見異常，查眼底見：雙眼視盤充血，邊界模糊，視網膜動脈普遍縮窄，反光增強，呈銅絲狀，部分節段性消失，視網膜可見棉絮斑、點片狀出血和硬性滲出，黃斑水腫，中心反光消失（圖1A，1C）。雙眼光學相干斷層掃描 （OCT）示黃斑區鼻側神經上皮層結構模糊，伴囊樣水腫，左眼累及黃斑中心凹（圖1B，1D）。門診即刻測血壓示190/140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。遂進一步請內科急診協助診療。急診查體：急性病容，貧血貌，顏面及雙下肢無水腫。心、肺、腹部檢查未見明顯異常。查血白細胞8.7×109/L，血紅蛋白78 g/L，中性粒細胞百分比75.4%，尿素34.1 mmol/L，肌酐 1190 μmol/L，尿酸 528 μmol/L，肌酸激酶788 U/L，肌酸激酶同工酶450 U/L，血鉀 4.6 mmol/L，pH 7.44。遂擬診為“惡性高血壓病；腎功能衰竭尿毒癥期；雙眼高血壓性視網膜病變Ⅳ級”收入我院腎內科進一步系統治療。追問病史：患者既往未監測血壓，否認高血壓、糖尿病、冠心病等內科慢性病史，半年前出現惡心乏力，泡沫尿癥狀未予充分重視。患者入院后查泌尿系彩色多普勒超聲成像（CDI）示：雙腎聲像圖改變符合慢性腎病，雙腎囊腫；腎動脈CDI示：雙側腎動脈流速偏慢。予內科護理，監測血壓，完善肝腎功能隨訪，完善腫瘤、風濕免疫等指標排除激發因素，給予降壓、糾正貧血和腹膜透析等治療20余天后，請眼科復診。復診時，患者雙眼視物模糊癥狀改善，眼科檢查示：雙眼最佳矯正視力均為1.5；查眼底見：雙眼視盤邊界清，視網膜動脈呈銅絲狀，點片狀出血已大部分吸收，多處星芒狀硬性滲出，黃斑中心凹反光可見（圖1E，1G）。復查雙眼OCT示黃斑中心凹形態大致正常（圖1F，1H）。血壓穩定，病情好轉，遂予出院。出院后繼續規律進行腹膜透析治療，同時口服藥物降壓，定期復查肝腎功能、電解質指標，眼科、內科門診隨訪。

圖1　惡性高血壓病，雙眼高血壓性視網膜病變眼底像及OCT像。患者男，25歲，1A.1C.首診眼底像，視盤充血，邊界模糊，視網膜動脈普遍縮窄，反光增強，呈銅絲狀，部分節段性消失，視網膜可見棉絮斑、點片狀出血和硬性滲出，黃斑水腫，中心反光消失；1B.1D.首診OCT像，黃斑區鼻側神經上皮層結構模糊，伴囊樣水腫，左眼累及黃斑中心凹；1E.1G.治療后眼底像，視盤邊界清，視網膜動脈呈銅絲狀，點片狀出血已大部分吸收，多處星芒狀硬性滲出，黃斑中心凹反光可見；1F.1H.治療后OCT像，黃斑中心凹形態大致正常　OCT：光學相干斷層掃描

2　討論

惡性高血壓（malignant hypertension,MHT）也稱急進型高血壓，臨床較少見，多見于青壯年，是一種可引起心、腦、腎等靶器官結構功能嚴重損害的臨床急重癥，臨床上起病急，進展快，血壓升高明顯，舒張壓常持續≥130 mm Hg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，如未及時診治，可危及患者生命[1]。眼底血管是人體中唯一可以通過眼底鏡直接觀察到的活體血管，對于高血壓、糖尿病等引發的微血管病變具有診斷意義，我國中醫經典古籍《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，也說明了眼睛反映體內臟腑功能的情況。惡性高血壓的眼底表現常為視網膜和視盤水腫、視網膜呈線狀或火焰狀出血、棉絮狀斑、硬性滲出及脈絡膜梗死灶（Elschning斑）[2]，發病機制與血壓的急劇升高導致調節脈絡膜小動脈和毛細血管的自律神經功能受損有關，從而出現視網膜外屏障功能受損，血管滲出、出血，繼而引起視網膜和視盤水腫[3]，眼部臨床表現為視力不同程度下降。

惡性高血壓患者中，腎臟為最易受累的臟器，可表現為惡性小動脈腎硬化并迅速進入腎衰竭，甚至危及生命[4]，對于惡性高血壓的早期診斷和治療就變得至關重要。然而，惡性高血壓多見于青壯年，患者沒有內科慢性病史，很少監測血壓，起病初期只有輕微不適癥狀，少數患者甚至可以無任何癥狀，這使得惡性高血壓早期發現與診斷非常困難。本例患者為青年男性，就診時由于血壓的持續升高已發展到腎衰竭的尿毒癥期、雙眼高血壓性視網膜病變Ⅳ級，眼科門診查雙眼最佳矯正視力均為1.0，眼壓也在正常范圍，又考慮到患者為青年男性，自訴最近用眼時間較長、強度較大，很容易做出視疲勞等其他診斷結束就診，而造成此類青年惡性高血壓的誤診漏診。

此患者首診我院眼科時進行了眼科詳細的檢查和血壓測量，及時轉專科診治，避免了誤診漏診，甚至是挽救了患者的生命。因此，筆者對于本例患者的及時診療，有以下幾點體會：第一，眼科醫師要重視眼底檢查和其他學科病史詢問，及時發現眼底病變對專科疾病乃至全身疾病的診療至關重要；第二，對于既往身體狀況良好的青壯年患者切不可馬虎大意，簡化檢查，造成誤診漏診；第三，臨床醫師應培養整體觀念，既要有縱向思維對專科疾病深入檢查、全面分析，又要有橫向思維對全身多學科疾病系統回顧、綜合判斷。目前住院醫師的規范化培訓就是需要在專科培訓前進行各科的輪轉和實習，對避免專科醫生思維的局限有積極的意義，只有突破了專科疾病診療思維的局限性，開拓了診療思路，才能在臨床上對疾病進行全面診療，避免誤診漏診。