芻議公立醫(yī)院預算管理與執(zhí)行著力點

劉仁莉

（四川省成都市郫都區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心（成都市郫都區(qū)婦幼保健院）財務科，四川 成都 611730）

一、引言

預算管理是指在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的基礎上，規(guī)劃醫(yī)院未來的經(jīng)營活動和財務活動，并對整個過程進行監(jiān)督考核。首先，預算管理可以細化戰(zhàn)略目標，戰(zhàn)略目標是一個概括性、方向性的規(guī)劃，要實現(xiàn)戰(zhàn)略目標，就需要對目標進行細化，制定各個部門各個項目在人工、醫(yī)藥物資、收入方面的預算。其次，優(yōu)化資源配置，降低經(jīng)營成本，公立醫(yī)院一部分的經(jīng)費來自政府財政，但主要還是依靠醫(yī)療服務收入，控制醫(yī)院的經(jīng)營成本至關重要，預算管理細化了各環(huán)節(jié)中的成本費用、整合了醫(yī)院的資源、提高了醫(yī)院人員的成本意識。最后，通過對各部門人員的業(yè)務完成情況與預算進行監(jiān)督考核，確定獎懲標準，提高醫(yī)院業(yè)務的執(zhí)行能力，但目前公立醫(yī)院的預算管理還有很多需要改進的地方。

二、公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀

（一）預算的制定脫離醫(yī)院的自身狀況

預算的制定是由醫(yī)院的戰(zhàn)略目標作為引導的，然而在預算制定的過程中，由于預算的人員缺乏專業(yè)性、領導重視度不高，導致對于醫(yī)院的戰(zhàn)略了解的不夠透徹，各個部門各個環(huán)節(jié)的收入和支出分配不合理，一方面浪費了資源，一方面限制了發(fā)展。進行預算的制定，主要是根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃，給各部門下達的一個指標，通常包括設備、藥物、人力、收支等，資金是預算的關鍵，醫(yī)院一般都會有自己的財務預算，而很多公立醫(yī)院在制定預算時，并沒有過多考慮醫(yī)院的財務承受能力，僅僅是依據(jù)領導個人意見或規(guī)劃進行預算編制，這就造成在預算執(zhí)行過程中，缺乏資金的支持，達不到預算的目標。

（二）預算管理制度不完善

醫(yī)院在制定好預算之后，由于缺少完善的管理制度，導致預算工作僅僅流于形式，得不到有效的執(zhí)行，主要表現(xiàn)在沒有專門的預算管理部門。大多數(shù)的醫(yī)院預算制定都是由財務部門兼任完成，而財務工作人員對于預算制定的專業(yè)能力不足，預算的制定工作不夠完善，同時由于財務部門受權限的限制，對于預算的監(jiān)督管理以及協(xié)調(diào)管理在很多方面無能為力，而醫(yī)院的很多領導都是從臨床研究走向管理崗位，對預算的管理工作缺乏經(jīng)驗。在考評工作中沒有與預算相結合，對于醫(yī)院運行中出現(xiàn)的超支或者是結余沒制定對應的獎懲辦法，預算失去了應有的權威性。

（三）預算管理方法缺乏科學性

醫(yī)院的預算管理是以金額數(shù)量來進行表示的，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營狀況，將人力、藥品、醫(yī)療設備等轉化成具體的金額，但是這種方法不能全面的反映成本。目前醫(yī)院的預算管理的預算編制環(huán)節(jié)中，增量法是比較常用的方法，根據(jù)往年的歷史數(shù)據(jù)來確定未來的指標，這種方法存在較大的主觀性，因為醫(yī)院的內(nèi)部情況和外部情況存在著很多不確定性，如果醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營活動發(fā)生較大的變動，或者是醫(yī)院的外部環(huán)境如國家政策、經(jīng)濟環(huán)境發(fā)生變化，都會嚴重影響到預算管理的合理性。比如，廣東省人民醫(yī)院，從2004年開始實行預算管理，在2006到2007年期間發(fā)生較大的虧損，經(jīng)過分析，發(fā)生虧損的原因主要是廣東省對醫(yī)療服務和藥品費用的調(diào)整，而醫(yī)院在預算管理中沒有考慮到這方面的問題。

（四）監(jiān)督管理體系不完善

預算的執(zhí)行是預算管理的核心問題，預算的完成水平取決于預算執(zhí)行的效率和質(zhì)量，預算的執(zhí)行是指根據(jù)各個部門的預算規(guī)劃，組織公立醫(yī)院完成各項預算目標。但是目前公立醫(yī)院的預算執(zhí)行還存在很多問題，首先是雖然醫(yī)院的預算部門對于預算的制定非常重視，但是在執(zhí)行過程中卻不嚴格，經(jīng)常隨意擴大開支、提高費用的標準，導致預算與執(zhí)行之間嚴重分離；其次是公立醫(yī)院各部門之間的溝通協(xié)調(diào)不夠，預算中可能涉及到公共的問題難于解決，當遇到一些經(jīng)營情況或戰(zhàn)略變化時沒有及時對預算進行調(diào)整，最后是公立醫(yī)院的獎懲機制不夠完善，對于各部門出現(xiàn)的超支或者是結余現(xiàn)象，沒有進行嚴格的考核，導致醫(yī)院工作人員在工作中不盡責，浪費了大量的資源。

三、公立醫(yī)院完善預算管理措施的探討

（一）按財政預算與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定科學的預算

預算的編制必須充分考慮到醫(yī)院的內(nèi)外部情況，醫(yī)院的內(nèi)部情況需要考慮兩方面的因素，第一，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，要充分掌握醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)、發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營狀況，預算編制人員一方面要認真研讀醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃材料，向領導請教，一方面要向各部門詳細了解經(jīng)營狀況、需求和困難，以進行合理的預算編制；第二，醫(yī)院的財政預算，財政預算是指醫(yī)院一定時間內(nèi)的支出計劃，是預算編制的基礎，各個部門的預算金額總數(shù)不能超過整體的財政預算，避免由于資金不足造成項目的擱置，預算人員要根據(jù)各部門情況合理地分配預算金額，避免造成資金的浪費。對于外部情況，主要是考慮國家的政策、經(jīng)濟狀況等因素，其中最為關鍵的是國家政策，當前政府正在進行大幅度的醫(yī)療改革，以前公立醫(yī)院的很多制度、標準和規(guī)劃都可能進行改進，所以必須全面掌握相關政策可能對公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的影響，進而改變預算的方法，對于經(jīng)濟因素，需要把握相關藥品、設備的價格變化，供貨來源，做好充分的應對方案。

（二）預算管理制度的建設與完善

為了實現(xiàn)醫(yī)院的全面預算，應該建立由醫(yī)院-各個部門-科室組成的三級預算管理體系，由院長和預算管理委員會擔任一級的預算管理機構，由各部門負責二級管理機構，科室為第三級的預算管理部門。第一級負責醫(yī)院戰(zhàn)略的制定和審核，協(xié)調(diào)預算制定過程中的矛盾，對預算的執(zhí)行進行監(jiān)督評價，并且組建專門的預算管理小組，負責各項支出的具體審核，如果要產(chǎn)生預算之外的支出，必須通過第一級部門的審核同意。第二級負責具體規(guī)劃本部門的各種開支，由預算小組將預算目標下達給各部門，各部門再將指標分配到各個科室，并對各個科室的預算執(zhí)行情況定期查看。各科室應該有專門負責預算的管理人員，對于科室內(nèi)各種開支作具體的規(guī)劃和監(jiān)管。

（三）預算管理方法的改進與革新

科學的預算管理方法對預算工作的質(zhì)量具有重要作用，對于目前預算管理方法中暴露的問題，必須進行對應的改進和革新，首先，為了更好地反映開支狀況，對于一些諸如藥品、一次性醫(yī)療工具不僅在金額層面去計算，同時也要用數(shù)量層面去計算，對于一些差旅費要應用彈性的預算方式，其次，預算管理要注重靈活性和協(xié)調(diào)性，在預算執(zhí)行過程中，根據(jù)經(jīng)營的一些變化及時地對預算根據(jù)實際情況做出調(diào)整，提高預算的適應性，最后，預算管理方法的改進不僅是具體執(zhí)行方法的改進，還要重視應用先進的科學技術，比如，通過引進HRP系統(tǒng)可以完善預算管理的工作，HRP系統(tǒng)包含的子系統(tǒng)可以涵蓋醫(yī)院的各個方面，可以實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的分解，同時與外部的實時信息進行整合，實現(xiàn)人、資金、物質(zhì)、信息的統(tǒng)一管理，提高整體的預算管理質(zhì)量。

（四）完善的預算監(jiān)督管理體系是公立醫(yī)院預算工作的保障

預算的制定只是開始，更為重要的是有效的執(zhí)行。首先，醫(yī)院的各級領導必須重視預算管理，體會到預算管理對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，在重視預算編制的同時，加強預算的執(zhí)行，引進高素質(zhì)的專業(yè)人才，負責預算的制定和管理工作。其次，嚴格控制各項的超支和結余，努力實現(xiàn)各種開支按預算目標進行，如果需要超出預算的支出，必須經(jīng)過預算部門的審核批準。最后，應該建立完善的獎懲機制，將科室的收入與預算的完成情況掛鉤，使預算真正的到落實。

四、結論

良好的預算管理可以優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部控制，促進醫(yī)院的發(fā)展，當前公立醫(yī)院的預算管理還存在很多問題，應該引起醫(yī)院各級領導的高度重視。結合當前的醫(yī)療改革政策和自身的發(fā)展情況，加強醫(yī)院的預算制定和管理工作，讓預算管理成為醫(yī)院工作的重要內(nèi)容。相信只要醫(yī)院付出努力，預算的管理工作一定會更加科學完善，更好地服務人民群眾。