芻議公立醫(yī)院預(yù)算管理與執(zhí)行著力點(diǎn)

劉仁莉

（四川省成都市郫都區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（成都市郫都區(qū)婦幼保健院）財(cái)務(wù)科，四川 成都 611730）

一、引言

預(yù)算管理是指在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，規(guī)劃醫(yī)院未來(lái)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)，并對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督考核。首先，預(yù)算管理可以細(xì)化戰(zhàn)略目標(biāo)，戰(zhàn)略目標(biāo)是一個(gè)概括性、方向性的規(guī)劃，要實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，就需要對(duì)目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，制定各個(gè)部門(mén)各個(gè)項(xiàng)目在人工、醫(yī)藥物資、收入方面的預(yù)算。其次，優(yōu)化資源配置，降低經(jīng)營(yíng)成本，公立醫(yī)院一部分的經(jīng)費(fèi)來(lái)自政府財(cái)政，但主要還是依靠醫(yī)療服務(wù)收入，控制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本至關(guān)重要，預(yù)算管理細(xì)化了各環(huán)節(jié)中的成本費(fèi)用、整合了醫(yī)院的資源、提高了醫(yī)院人員的成本意識(shí)。最后，通過(guò)對(duì)各部門(mén)人員的業(yè)務(wù)完成情況與預(yù)算進(jìn)行監(jiān)督考核，確定獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院業(yè)務(wù)的執(zhí)行能力，但目前公立醫(yī)院的預(yù)算管理還有很多需要改進(jìn)的地方。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）預(yù)算的制定脫離醫(yī)院的自身狀況

預(yù)算的制定是由醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)作為引導(dǎo)的，然而在預(yù)算制定的過(guò)程中，由于預(yù)算的人員缺乏專(zhuān)業(yè)性、領(lǐng)導(dǎo)重視度不高，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)院的戰(zhàn)略了解的不夠透徹，各個(gè)部門(mén)各個(gè)環(huán)節(jié)的收入和支出分配不合理，一方面浪費(fèi)了資源，一方面限制了發(fā)展。進(jìn)行預(yù)算的制定，主要是根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃，給各部門(mén)下達(dá)的一個(gè)指標(biāo)，通常包括設(shè)備、藥物、人力、收支等，資金是預(yù)算的關(guān)鍵，醫(yī)院一般都會(huì)有自己的財(cái)務(wù)預(yù)算，而很多公立醫(yī)院在制定預(yù)算時(shí)，并沒(méi)有過(guò)多考慮醫(yī)院的財(cái)務(wù)承受能力，僅僅是依據(jù)領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人意見(jiàn)或規(guī)劃進(jìn)行預(yù)算編制，這就造成在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，缺乏資金的支持，達(dá)不到預(yù)算的目標(biāo)。

（二）預(yù)算管理制度不完善

醫(yī)院在制定好預(yù)算之后，由于缺少完善的管理制度，導(dǎo)致預(yù)算工作僅僅流于形式，得不到有效的執(zhí)行，主要表現(xiàn)在沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的預(yù)算管理部門(mén)。大多數(shù)的醫(yī)院預(yù)算制定都是由財(cái)務(wù)部門(mén)兼任完成，而財(cái)務(wù)工作人員對(duì)于預(yù)算制定的專(zhuān)業(yè)能力不足，預(yù)算的制定工作不夠完善，同時(shí)由于財(cái)務(wù)部門(mén)受權(quán)限的限制，對(duì)于預(yù)算的監(jiān)督管理以及協(xié)調(diào)管理在很多方面無(wú)能為力，而醫(yī)院的很多領(lǐng)導(dǎo)都是從臨床研究走向管理崗位，對(duì)預(yù)算的管理工作缺乏經(jīng)驗(yàn)。在考評(píng)工作中沒(méi)有與預(yù)算相結(jié)合，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的超支或者是結(jié)余沒(méi)制定對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲辦法，預(yù)算失去了應(yīng)有的權(quán)威性。

（三）預(yù)算管理方法缺乏科學(xué)性

醫(yī)院的預(yù)算管理是以金額數(shù)量來(lái)進(jìn)行表示的，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)狀況，將人力、藥品、醫(yī)療設(shè)備等轉(zhuǎn)化成具體的金額，但是這種方法不能全面的反映成本。目前醫(yī)院的預(yù)算管理的預(yù)算編制環(huán)節(jié)中，增量法是比較常用的方法，根據(jù)往年的歷史數(shù)據(jù)來(lái)確定未來(lái)的指標(biāo)，這種方法存在較大的主觀性，因?yàn)獒t(yī)院的內(nèi)部情況和外部情況存在著很多不確定性，如果醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)發(fā)生較大的變動(dòng)，或者是醫(yī)院的外部環(huán)境如國(guó)家政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生變化，都會(huì)嚴(yán)重影響到預(yù)算管理的合理性。比如，廣東省人民醫(yī)院，從2004年開(kāi)始實(shí)行預(yù)算管理，在2006到2007年期間發(fā)生較大的虧損，經(jīng)過(guò)分析，發(fā)生虧損的原因主要是廣東省對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的調(diào)整，而醫(yī)院在預(yù)算管理中沒(méi)有考慮到這方面的問(wèn)題。

（四）監(jiān)督管理體系不完善

預(yù)算的執(zhí)行是預(yù)算管理的核心問(wèn)題，預(yù)算的完成水平取決于預(yù)算執(zhí)行的效率和質(zhì)量，預(yù)算的執(zhí)行是指根據(jù)各個(gè)部門(mén)的預(yù)算規(guī)劃，組織公立醫(yī)院完成各項(xiàng)預(yù)算目標(biāo)。但是目前公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行還存在很多問(wèn)題，首先是雖然醫(yī)院的預(yù)算部門(mén)對(duì)于預(yù)算的制定非常重視，但是在執(zhí)行過(guò)程中卻不嚴(yán)格，經(jīng)常隨意擴(kuò)大開(kāi)支、提高費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致預(yù)算與執(zhí)行之間嚴(yán)重分離；其次是公立醫(yī)院各部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)不夠，預(yù)算中可能涉及到公共的問(wèn)題難于解決，當(dāng)遇到一些經(jīng)營(yíng)情況或戰(zhàn)略變化時(shí)沒(méi)有及時(shí)對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，最后是公立醫(yī)院的獎(jiǎng)懲機(jī)制不夠完善，對(duì)于各部門(mén)出現(xiàn)的超支或者是結(jié)余現(xiàn)象，沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的考核，導(dǎo)致醫(yī)院工作人員在工作中不盡責(zé)，浪費(fèi)了大量的資源。

三、公立醫(yī)院完善預(yù)算管理措施的探討

（一）按財(cái)政預(yù)算與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定科學(xué)的預(yù)算

預(yù)算的編制必須充分考慮到醫(yī)院的內(nèi)外部情況，醫(yī)院的內(nèi)部情況需要考慮兩方面的因素，第一，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，要充分掌握醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)、發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)狀況，預(yù)算編制人員一方面要認(rèn)真研讀醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃材料，向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教，一方面要向各部門(mén)詳細(xì)了解經(jīng)營(yíng)狀況、需求和困難，以進(jìn)行合理的預(yù)算編制；第二，醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算，財(cái)政預(yù)算是指醫(yī)院一定時(shí)間內(nèi)的支出計(jì)劃，是預(yù)算編制的基礎(chǔ)，各個(gè)部門(mén)的預(yù)算金額總數(shù)不能超過(guò)整體的財(cái)政預(yù)算，避免由于資金不足造成項(xiàng)目的擱置，預(yù)算人員要根據(jù)各部門(mén)情況合理地分配預(yù)算金額，避免造成資金的浪費(fèi)。對(duì)于外部情況，主要是考慮國(guó)家的政策、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，其中最為關(guān)鍵的是國(guó)家政策，當(dāng)前政府正在進(jìn)行大幅度的醫(yī)療改革，以前公立醫(yī)院的很多制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃都可能進(jìn)行改進(jìn)，所以必須全面掌握相關(guān)政策可能對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的影響，進(jìn)而改變預(yù)算的方法，對(duì)于經(jīng)濟(jì)因素，需要把握相關(guān)藥品、設(shè)備的價(jià)格變化，供貨來(lái)源，做好充分的應(yīng)對(duì)方案。

（二）預(yù)算管理制度的建設(shè)與完善

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全面預(yù)算，應(yīng)該建立由醫(yī)院-各個(gè)部門(mén)-科室組成的三級(jí)預(yù)算管理體系，由院長(zhǎng)和預(yù)算管理委員會(huì)擔(dān)任一級(jí)的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，由各部門(mén)負(fù)責(zé)二級(jí)管理機(jī)構(gòu)，科室為第三級(jí)的預(yù)算管理部門(mén)。第一級(jí)負(fù)責(zé)醫(yī)院戰(zhàn)略的制定和審核，協(xié)調(diào)預(yù)算制定過(guò)程中的矛盾，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，并且組建專(zhuān)門(mén)的預(yù)算管理小組，負(fù)責(zé)各項(xiàng)支出的具體審核，如果要產(chǎn)生預(yù)算之外的支出，必須通過(guò)第一級(jí)部門(mén)的審核同意。第二級(jí)負(fù)責(zé)具體規(guī)劃本部門(mén)的各種開(kāi)支，由預(yù)算小組將預(yù)算目標(biāo)下達(dá)給各部門(mén)，各部門(mén)再將指標(biāo)分配到各個(gè)科室，并對(duì)各個(gè)科室的預(yù)算執(zhí)行情況定期查看。各科室應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)預(yù)算的管理人員，對(duì)于科室內(nèi)各種開(kāi)支作具體的規(guī)劃和監(jiān)管。

（三）預(yù)算管理方法的改進(jìn)與革新

科學(xué)的預(yù)算管理方法對(duì)預(yù)算工作的質(zhì)量具有重要作用，對(duì)于目前預(yù)算管理方法中暴露的問(wèn)題，必須進(jìn)行對(duì)應(yīng)的改進(jìn)和革新，首先，為了更好地反映開(kāi)支狀況，對(duì)于一些諸如藥品、一次性醫(yī)療工具不僅在金額層面去計(jì)算，同時(shí)也要用數(shù)量層面去計(jì)算，對(duì)于一些差旅費(fèi)要應(yīng)用彈性的預(yù)算方式，其次，預(yù)算管理要注重靈活性和協(xié)調(diào)性，在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，根據(jù)經(jīng)營(yíng)的一些變化及時(shí)地對(duì)預(yù)算根據(jù)實(shí)際情況做出調(diào)整，提高預(yù)算的適應(yīng)性，最后，預(yù)算管理方法的改進(jìn)不僅是具體執(zhí)行方法的改進(jìn)，還要重視應(yīng)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，比如，通過(guò)引進(jìn)HRP系統(tǒng)可以完善預(yù)算管理的工作，HRP系統(tǒng)包含的子系統(tǒng)可以涵蓋醫(yī)院的各個(gè)方面，可以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的分解，同時(shí)與外部的實(shí)時(shí)信息進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)人、資金、物質(zhì)、信息的統(tǒng)一管理，提高整體的預(yù)算管理質(zhì)量。

（四）完善的預(yù)算監(jiān)督管理體系是公立醫(yī)院預(yù)算工作的保障

預(yù)算的制定只是開(kāi)始，更為重要的是有效的執(zhí)行。首先，醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須重視預(yù)算管理，體會(huì)到預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性，在重視預(yù)算編制的同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行，引進(jìn)高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才，負(fù)責(zé)預(yù)算的制定和管理工作。其次，嚴(yán)格控制各項(xiàng)的超支和結(jié)余，努力實(shí)現(xiàn)各種開(kāi)支按預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行，如果需要超出預(yù)算的支出，必須經(jīng)過(guò)預(yù)算部門(mén)的審核批準(zhǔn)。最后，應(yīng)該建立完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將科室的收入與預(yù)算的完成情況掛鉤，使預(yù)算真正的到落實(shí)。

四、結(jié)論

良好的預(yù)算管理可以優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部控制，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，當(dāng)前公立醫(yī)院的預(yù)算管理還存在很多問(wèn)題，應(yīng)該引起醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療改革政策和自身的發(fā)展情況，加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算制定和管理工作，讓預(yù)算管理成為醫(yī)院工作的重要內(nèi)容。相信只要醫(yī)院付出努力，預(yù)算的管理工作一定會(huì)更加科學(xué)完善，更好地服務(wù)人民群眾。