連續性腎臟替代療法在重癥腎病和非腎臟疾病中的應用

涂曉文

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，老齡化越來越嚴重，一些重癥腎臟疾病和一些重癥非腎臟疾病也越來越多，如多臟器功能衰竭、地震導致的擠壓傷、熱射病、橫紋肌溶解綜合征等。對應這些疾病，連續性腎臟替代療法功效卓然，越來越廣泛地用于復雜性急性腎功能衰竭（ARF）患者的治療，尤其是合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者，并且有取代其他腎臟替代治療之勢。醫療界有人稱其為“體外循環生命支持系統”。

什么是CRRT治療

連續性腎臟替代療法的英文首字母縮寫CRRT，是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。最早應用于急性腎功能衰竭的治療，采用每天連續24小時或接近24小時的連續性血液凈化療法以替代受損的腎功能。近年來CRRT技術日趨成熟，其臨床應用遠遠超過了腎臟替代治療領域，已擴展到臨床各種危重癥的搶救。這一技術在國外ICU中普遍地得到使用，臨床療效評價日益肯定。

連續性血液凈化技術的發展

1977年德國學者Kramer創造了連續性動靜脈血液濾過（CAVH）技術，首次使人們擺脫了傳統的間歇性血液透析（IHD）的觀念，進入了“連續性”治療的技術領域，并由此衍生出了一系列更先進的連續性血液凈化技術（CBP）。近年來，連續性腎臟替代治療（CRRT）技術日益成熟。與傳統的血液透析療法（HD）相比，CRRT在很大程度上克服了間歇性血液凈化所存在的“非生理性”治療缺陷。

CRRT技術主要有六大類：連續性靜脈一靜脈血液濾過技術（CVVH）；連續性動一靜脈血液透析濾過技術（CAVHDF）；連續性靜脈一靜脈血液透析濾過技術（CVVHDF）；緩慢連續性超濾技術（SCUF）；連續性高流量透析（CHFD）；高容量血液濾過（HVHF）技術等。

CRRT系列技術五大顯著特點及優勢

CRRT技術通過體外循環干預的方法，清除循環中（部分組織中）存在的一些致病性介質，解除對生命的威脅，同時又有效的維護“內環境平衡”，即包括血流動力學、酸堿、水鈉電解質乃致代謝平衡和免疫功能、細胞功能，從而為后續的病因療法創造條件，爭取時間。

CRRT具有五大顯著特點：

1.血流動力學穩定：能緩慢、連續、漸進地清除水分，對血流動力學影響小。

2.液體平衡：可隨時清除過多的液體，精確調控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復雜性ARF患者原有的危險因素。

3.溶質清除率高：保持更加符合生理狀況，緩慢、連續性清除溶質。在整個治療過程中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優于IHD。

4.營養支持：能滿足大量液體攝入，利于營養支持治療及靜脈用藥。

5.清除炎癥介質：對毒性及炎性介質清除作用好，通過對流和吸附，可清除各種中、小分子量的炎性介質，調節機體免疫平衡，保護內皮系統功能。

CRRT系列技術可提供的九大臨床療效

通過臨床治療觀察和證實，CRRT系列技術可應用于14個臨床科室，包括腹部外科、呼吸內科、心胸外科、心血管內科、骨科、老年科、燒傷科、神經內科、神經外科、血液病科、婦產科、腫瘤內科小兒科、消化科，具有九大臨床療效：

1.在無尿情況下，維持水電解質平衡，控制氮質血癥。

2.在無尿情況下，能順利地進行靜脈藥物治療，補充營養。

3.在機體內穩功能低下時，保持穩定的血流動力學。

4.在血流動力學不穩定，存在出血傾向時，仍能順利進行體外循環操作。

5.能較快地消除各類頑固性水腫。

6.控制高熱及其所帶來的高代謝。

7.不斷清除循環中存在的致病性物質，包括細胞因子、抗原、抗體、免疫復合物、急性蛋白質等。

8.不斷清除循環中的某些中分子物質，如膽紅質、多肽、脂蛋白等（選擇性及非選擇性）。

9.不斷清除循環中的已與白蛋白結合的分子。

CRRT系列技術的七大臨床適應征

1.急性腎功能衰竭及慢性腎功能衰竭常規血透效果差時，是CRRT最基本的適應征。

2.系統性炎癥反應綜合征（SIRS）往往會引起多臟器功能障礙綜合征（MODS），應用CRRT可降低或清除炎癥因子及介質，從而減少MODS的發生率。

3.急性壞死性胰腺炎屬于全身炎癥反應綜合征（SIRS）的一種，CRRT具有很強的指征，可以改善急性壞死性胰腺炎導致的免疫麻痹現象，顯著降低急性胰腺炎時的細菌轉位和內毒素血癥。

4.急性肺損傷。CRRT可清除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，清除肺部的炎癥介質等。

5.暴發性肝功能衰竭常合并顱內高壓，是導致患者死亡的重要原因。CRRT可較好解決這一問題。

6.充血性心力衰竭。CRRT技術中的持續性緩慢超濾可緩慢的除去體內過量儲留的體液，并可阻斷上述惡性循環，故可很好的治療充血性心力衰竭。

7.其他適應征，包括乳酸酸中毒、水電解質平衡紊亂、難以糾正的高熱、農藥中毒及各種藥物中毒等。

CRRT技術臨床應用還有很長的路要走 早期應用CRRT清除炎癥介質和維持體液平衡，對全身炎癥綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性壞死性胰腺炎、嚴重創傷、感染和燒傷等疾病的病理產生影響，調控炎癥反應阻斷其發展，可能是防治多臟器功能障礙綜合征的關鍵，從而擴大了CRRT臨床應用范圍。還有人將CRRT應用于心肺手術和治療急慢性心功能衰竭，可以減少器官水腫，增強心肌收縮力，改善肺水腫。

臨床對CRRT認識上有幾個誤區需要糾正。CRRT不是腎臟病治療專用的技術，而是適用于多種危重病例；CRRT的治療機制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環中清除有害物質（清除、調節內環境，置換組織間隙液）；CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續性”是十分重要的。

決定開始CRRT治療時機應依據患者臨床病情，而不足依據生理指標是否達到尿毒癥水平。水負荷比氮質血癥更重要，否則，如患者發展到多臟器功能障礙綜合征階段，則治療已晚。大量文獻證實，早期或預防性CRRT能更好地控制危重癥患者水電解質及酸堿平衡，促進腎功能恢復，改善預后。

作為一種“體外循環治療技術”，CRRT已經在重危病癥救治中顯示出它獨特的療效，其作用機制已遠遠超出人們所熟悉的超濾、脫水、清除、補充置換液等范疇。持續穩定地調整內環境，使CRRT能調整免疫細胞、內皮細胞、上皮細胞的功能，擺脫病理狀態某些內環境的干擾，為機體的恢復創造條件。當然，CRRT的作用機制及潛在的臨床治療效果還有待更多的研究。