以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在老年血管性癡呆患者中的應(yīng)用效果

蘭琳

[摘要] 目的 探討以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在老年血管性癡呆患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2014年11月～2016年7月在四川省成都市第二人民醫(yī)院住院的63例老年血管性癡呆患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分為訓(xùn)練組（32例）和對(duì)照組（31例）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，訓(xùn)練組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為8周。訓(xùn)練前后采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）、電腦神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（CNT）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能。 結(jié)果 訓(xùn)練前兩組患者FIM和MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；訓(xùn)練結(jié)束后，兩組上述評(píng)分均高于訓(xùn)練前，且訓(xùn)練組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。訓(xùn)練前兩組患者CNT測(cè)驗(yàn)的各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；訓(xùn)練結(jié)束后，除言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試（LLT）外，訓(xùn)練組記憶力評(píng)估項(xiàng)目記憶廣度測(cè)驗(yàn)（DST）、視覺(jué)廣度測(cè)驗(yàn)（VST）、視覺(jué)學(xué)習(xí)測(cè)試（VLT）及注意力評(píng)估項(xiàng)目視覺(jué)持續(xù)性能測(cè)驗(yàn)（VCPT）、聽(tīng)覺(jué)控制持續(xù)性能測(cè)驗(yàn)（ACCPT）測(cè)驗(yàn)結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組內(nèi)比較顯示，訓(xùn)練組訓(xùn)練后DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測(cè)驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）而對(duì)照組訓(xùn)練前后上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 老年血管性癡呆患者護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)用以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于幫助患者改善日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；血管性癡呆；日常生活活動(dòng)能力；認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of patients-oriented cognitive rehabilitation training in elderly patients with vascular dementia. Methods From November 2014 to July 2016， 63 cases of hospitalized elderly patients with vascular dementia in the Second People′s Hospital of Chengdu were selected as the research object and divided into the training group （32 cases） and the control group （31 cases） randomly according to the admission number. The control group was given routine nursing care， while the training group was given patient-oriented cognitive rehabilitation training on the basis of control group and the training time was 8 weeks. The functional independence scale （FIM）， computer neuropsychological test （CNT） and mini mental state examination scale （MMSE） were used to evaluate the activities of daily living and cognitive function before and after training. Results Before training， there were no statistically significant differences in the scores of FIM and MMSE between the two groups （P > 0.05）. After training， the scores above were all higher than those of before training， and the scores in the training group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before training， there were no statistically significant differences in the scores of each item in CNT between the two groups （P > 0.05）. After training， except the language learning test （LLT）， the testing results of digit span test （DST）， visual span test （VST）， visual learning test （VLT） and visual continuous performance test （VCPT）， auditory controlled continuous performance test （ACCPT） in the training group were all significantly superior to the control group， and the sores in the training group were all superior to the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Within the groups， after training the sores of DST， VST， VLT， VCPT and ACCPT in the training group were all significantly superior to those of before training； but there were no statistically significant differences in the control group （P > 0.05）. Conclusion During the process of caring elderly patients with vascular dementia， implementation of patients-oriented cognitive rehabilitation training may help to improve their activities of daily living and cognitive function， which is worthy of promotion and application in clinical.

[Key words] Patient-oriented cognitive rehabilitation training； Vascular dementia； Activities of daily living； Cognitive function

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是一組由腦血管疾病（如缺血性腦血管病、出血性腦血管疾病、急性腦血管疾病即中風(fēng)等）導(dǎo)致的智能及認(rèn)知功能障礙綜合征[1-2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，生育率和死亡率下降，全球性人口老齡化的速度逐步加快，隨著老齡化的到來(lái)，老年失能、依賴(lài)、心理障礙、認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）等發(fā)生率也隨之增多[3]。其中AD和VD極易導(dǎo)致老年期癡呆，有資料顯示[4]，目前我國(guó)VD占老年癡呆患者總數(shù)的10%～50%，臨床上VD含多發(fā)梗塞、皮層大面積梗塞等多種類(lèi)型，不同類(lèi)型VD之發(fā)病原因、形式、病情進(jìn)展上稍有不同，其主要表現(xiàn)之一是認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重危害老年人健康、影響患者及家屬生活質(zhì)量的同時(shí)，也給家庭、社會(huì)和健康體系帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[3-6]，目前針對(duì)VD主要有中醫(yī)治療（中藥、針灸等）和西醫(yī)治療，但無(wú)速效治療方法，但是關(guān)鍵之一在于預(yù)防腦血管疾病，其次是有效的康復(fù)護(hù)理以及在VD的波動(dòng)期（VD發(fā)展過(guò)程含平臺(tái)期、波動(dòng)期、下滑期）對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行及時(shí)的控制[1，4，7-9]。現(xiàn)階段VD患者護(hù)理干預(yù)措施多種多樣并取得了較好的康復(fù)效果[5，9，10-12]，然而涉及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的研究目前較少，因而本研究探討以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)VD患者的康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月～2016年7月四川省成都市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)內(nèi)科住院治療的63例老年血管性癡呆患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分為訓(xùn)練組（32例）和對(duì)照組（31例）。其中訓(xùn)練組男18例，女14例；平均年齡（63.8±3.2）歲；平均病程（1.17±0.23）年。對(duì)照組男17例，女14例；平均年齡（65.5±2.7）歲；平均病程（1.16±0.25）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合VD診斷標(biāo)準(zhǔn)；能執(zhí)行基本的口頭指令，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通；輕度或中度VD；參與本研究前未接受過(guò)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。排除其他惡性疾病、系統(tǒng)性疾病、雙側(cè)癱瘓、文盲及依從性差的患者。

1.2 方法

兩組患者入院后均根據(jù)患者具體病情予以常規(guī)藥物治療并給予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括：常規(guī)給藥護(hù)理；休息、臥位及飲食指導(dǎo)；防治墜床等安全護(hù)理；舒適病房環(huán)境營(yíng)造等基礎(chǔ)護(hù)理；心理疏導(dǎo)及幫助患者建立信心以積極的心態(tài)配合治療和康復(fù)護(hù)理；指導(dǎo)患者家屬做好其他基礎(chǔ)護(hù)理等。

訓(xùn)練組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：首先詢(xún)問(wèn)患者之主要照顧者（子女或配偶），患者所喜歡的音樂(lè)（包括類(lèi)型、名稱(chēng)等），過(guò)往一些經(jīng)歷（包括患者患病前的聊天方式、內(nèi)容、喜歡回憶過(guò)往的哪些事件等），收集患者家庭照片等。其次，根據(jù)前期準(zhǔn)備情況，幫助患者進(jìn)行每周4次，30 min/次，為期8周的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，具體實(shí)施步驟如下：①通過(guò)電腦或手機(jī)播放患者喜歡的音樂(lè)，引導(dǎo)患者邊聽(tīng)邊寫(xiě)出所聽(tīng)到歌詞中涉及的簡(jiǎn)單字、詞語(yǔ)等，不要求患者完整寫(xiě)出，可以由易到難進(jìn)行引導(dǎo)；此外，引導(dǎo)患者在紙質(zhì)版歌詞中由簡(jiǎn)到難找出特定的字、詞語(yǔ)等以訓(xùn)練患者的注意力。②結(jié)合患者家屬提供的家庭照片、過(guò)往經(jīng)歷和事件等，引導(dǎo)患者簡(jiǎn)單回憶其中所涉及的人物、拍攝時(shí)間、地點(diǎn)等，以幫助患者訓(xùn)練記憶力。③結(jié)合所聽(tīng)的音樂(lè)數(shù)量引導(dǎo)患者回憶、寫(xiě)出和指出的字或詞語(yǔ)數(shù)、照片張數(shù)等，引導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的算數(shù)運(yùn)算，以幫助患者訓(xùn)練其執(zhí)行力。④向患者呈現(xiàn)一種簡(jiǎn)單的拼圖模型，引導(dǎo)患者結(jié)合模型拼圖，適當(dāng)條件下給予相應(yīng)的提示和幫助，以幫助患者訓(xùn)練眼手協(xié)調(diào)能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

訓(xùn)練前后采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）、電腦神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（CNT）和簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）來(lái)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能。其中MMSE適用于評(píng)估癡呆患者記憶力、回憶力、語(yǔ)言能力等，其含19個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，滿(mǎn)分30分，得分越低，患者癡呆程度越嚴(yán)重，反之則患者認(rèn)知功能越好[14-15]。CNT是用于評(píng)估患者記憶力和注意力。記憶力評(píng)估包括記憶廣度測(cè)驗(yàn)（DST）、言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試（LLT）、視覺(jué)廣度測(cè)驗(yàn)（VST）和視覺(jué)學(xué)習(xí)測(cè)試（VLT）；注意力評(píng)估包括視覺(jué)持續(xù)性能測(cè)驗(yàn)（VCPT）和聽(tīng)覺(jué)控制持續(xù)性能測(cè)驗(yàn)（ACCPT），該6個(gè)分項(xiàng)測(cè)試均是以相同順序由簡(jiǎn)到難執(zhí)行，且前4項(xiàng)測(cè)量評(píng)分情況，后兩項(xiàng)以時(shí)間單位秒（s）評(píng)價(jià)[16]。FIM評(píng)估患者自我照顧能力、轉(zhuǎn)移能力、語(yǔ)言溝通能力等6個(gè)方面，共含18個(gè)評(píng)估項(xiàng)，每項(xiàng)1～7級(jí)評(píng)分，總分18～126分，得分越高，表示患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[17-18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者訓(xùn)練前后FIM和MMSE評(píng)分比較

①訓(xùn)練前兩組患者FIM和MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；②訓(xùn)練結(jié)束后，訓(xùn)練組FIM和MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組內(nèi)比較顯示，訓(xùn)練后訓(xùn)練組兩項(xiàng)評(píng)分均高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組訓(xùn)練前后兩項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后CNT測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較

①訓(xùn)練前兩組患者CNT測(cè)驗(yàn)的各項(xiàng)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；②訓(xùn)練后除LLT外，訓(xùn)練組DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測(cè)驗(yàn)結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；組內(nèi)比較顯示，訓(xùn)練組DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測(cè)驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組訓(xùn)練前后上述測(cè)評(píng)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

VD是次于AD后的第二大常見(jiàn)性癡呆，主要誘因是腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和記憶力、注意力、執(zhí)行力、語(yǔ)言功能等認(rèn)知功能障礙，個(gè)體隨著年齡的增大，腦動(dòng)脈粥樣硬化的程度逐漸加重。此外，因受肥胖、高血壓、高血脂、不良飲食習(xí)慣等風(fēng)險(xiǎn)因素的誘導(dǎo)，因而臨床上以老年患者居多，該病存在突發(fā)、漸變式進(jìn)展或波動(dòng)性發(fā)病等。對(duì)老年患者而言，其生存質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響，且給家庭和社會(huì)也帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[5，19-20]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)VD患者尚無(wú)可觀的特效療法和藥物，但是諸多研究[5，12，20-22]表明，有效的康復(fù)護(hù)理可以一定程度上幫助患者提高生活質(zhì)量，改善日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能等。考慮到認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中、精神分裂癥[23-24]等領(lǐng)域已有應(yīng)用且取得了較為理想的效果，筆者受此啟發(fā)，故而在老年血管性癡呆患者護(hù)理過(guò)程中在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前訓(xùn)練組和對(duì)照組患者在FIM、MMSE及CNT評(píng)分上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。然而在訓(xùn)練結(jié)束后除CNT分項(xiàng)LLT外，訓(xùn)練組各項(xiàng)結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），且組內(nèi)比較顯示，訓(xùn)練后優(yōu)于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。總體上來(lái)說(shuō)這一研究結(jié)果在一定程度上提示訓(xùn)練組患者在接受為期8周的以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練后，日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能均得到了明顯改善，這一結(jié)果與Yoo等的研究結(jié)果基本相似。本研究選取的是老年血管性癡呆住院患者為研究對(duì)象，并相應(yīng)進(jìn)行以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，較Yoo等[18]的研究而言，研究設(shè)計(jì)更為優(yōu)化，更有利于獲得精準(zhǔn)的研究結(jié)果。至于訓(xùn)練后LLT評(píng)估結(jié)果兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是在訓(xùn)練過(guò)程中言語(yǔ)學(xué)習(xí)訓(xùn)練稍有不足，亦或是在評(píng)估過(guò)程中出現(xiàn)了細(xì)小的數(shù)據(jù)處理失誤。

本研究在對(duì)患者認(rèn)知功能評(píng)估過(guò)程中聯(lián)合運(yùn)用了FIM和CNT，F(xiàn)IM雖能合理有效地評(píng)估老年VD患者的認(rèn)知功能，但是其所涉及的評(píng)估項(xiàng)目較為簡(jiǎn)單，無(wú)法進(jìn)行深入廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估，來(lái)更科學(xué)、更合理、更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)VD患者效果，因而本研究結(jié)合使用了CNT。此外，本研究中的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是借鑒了計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練（CACR）的模式，考慮到老年血管性癡呆患者在CACR模式中涉及的計(jì)算機(jī)指令、鼠標(biāo)、鍵盤(pán)等的理解或操作中會(huì)存在一定的困難，因而僅是借鑒了CACR中的注意力、記憶力、執(zhí)行力和眼手協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練[25-26]。

本研究存在的缺陷在于未能對(duì)進(jìn)行長(zhǎng)期的訓(xùn)練效果評(píng)估。其次，缺乏訓(xùn)練組患者及其家屬對(duì)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容滿(mǎn)意度的評(píng)估，在未來(lái)進(jìn)一步研究中應(yīng)予以彌補(bǔ)和優(yōu)化。

總之，老年血管性癡呆患者護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)用以患者為中心的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于幫助患者改善日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能，其效果較為理想，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：王 娟）