商業健康保險發展影響因素分析

趙琳琳

(中國人民健康保險股份有限公司山東分公司，山東 濟南 250014)

商業健康保險作為我國醫療保障體系的重要內容，也是當前基本醫療保險制度的重要補充內容，對于提升居民健康水平，促進社會穩定發展具有重要意義。近年來，國家積極鼓勵支持商業健康保險穩定發展，《“健康中國2030”規劃綱要》、《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》以及健康保險管理辦法修訂等一系列文件的制定出臺，都將推動商業健康保險發展作為重要內容，為商業健康保險積極穩健發展提供了有力的政策支持。但商業健康保險的發展，受到多方面因素的影響，需要進行全方位地綜合分析，以進一步推動商業健康保險專業化發展，提升保險服務水平，強化醫療保障作用。

一、商業健康保險主要影響因素分析

綜合分析，影響商業健康保險發展的因素，主要是受到經濟、社會和人口等因素的影響。具體來說：

在經濟因素方面來分析，地方經濟發展水平的不斷提升，居民人均可支配收入水平的持續增長，可以直接提升居民對商業健康保險的購買能力。同時隨著收入的不斷提高，居民健康保障方面的需求增長以及商業保險意識也會增加，進而對于商業健康保險的購買意愿也會提高。

在社會因素方面來分析，目前隨著我國基本醫療、大病保險制度的不斷完善，整個社會范圍內的醫療保險覆蓋單位也不斷擴大，水平不斷提升。社會醫療保險水平的提升，對于商業健康保險發展的影響作用是雙重的，一定程度上社會醫療水平提高會對商業保險發展形成擠出作用，同時也會產生一定的促進作用。

在人口因素方面來分析，我國人口數量眾多，同時在長期計劃生育政策的影響下，人口老齡化的問題越發嚴重，不少地方的老年人口撫養比例以及醫療保健費用的不斷增長，這些因素決定了一定程度上來說商業健康保險的潛在需求非常大。

二、商業健康保險發展面臨的機遇和挑戰分析

在發展機遇方面，由于商業健康保險是我國醫療保險的基本補充，進一步滿足了群眾更加多元化、差異化的健康需求，在居民健康意識不斷提升的形勢下，基本醫療保險體系內商業健康保險的發展空間非常充足。此外，在政府管理層面，出臺了一系列的政策措施扶持商業健康保險，積極鼓勵商業健康保險進入基本醫療保險制度，以進一步實現醫療衛生資源的高效利用，降低醫療費用支出，這些都為商業健康保險的發展提供了良好的基礎條件。

在面臨的挑戰方面，現階段政府層面提供的基本醫療保險已經基本實現了全覆蓋，特別是新農改之后，新農保的參保人群、城鎮居民基本醫保補助、門診住院報銷比例范圍等，都有了較大的改進提升。在政府財政投入持續增加的情況下，基本醫療保險覆蓋范圍的擴大，進一步擠壓了商業健康保險的經營范圍，這一定程度上也要求商業健康保險必須采取更加多元化更加差異化的發展策略。

三、促進商業健康保險穩定發展的實施措施

（一）探索與醫療保險實現共贏發展

對于商業健康保險來說，與社保體系中的醫療保險既有著緊密的聯系，同時也有著較大的卻別。因此，實現商業健康保險的穩定發展，應該注重實現與醫療保險之間合作的延伸。這方面，應該探索商業健康保險積極參與醫保經辦管理服務，充分發揮商業健康保險在資金、預算方面的專業優勢，拓展新的業務領域。需要注意的是，商業保險在銜接基本醫保，補償市民醫療費用方面，當前重點是應該推進商業健康險與基本醫保、醫療機構將之間的信息共享、互聯互通，為保險機構主動理賠、實時結算、介入醫療服務風險管理創造條件，此外，還應該積極在商業健康保險體系中開發與基本醫療保險的互補險種，比如對于社保自費部分或者是封頂線以上的部分通過商業健康保險實現、對特殊藥品或者是特殊診療項目提供保險服務、積極開發收入補貼型或者是團體健康保險產品，實現商業健康保險的穩定發展。

（二）充分發揮政府部門對商業健康保險的引領扶持作用

商業健康保險在醫療保險體系中具有不可替代的作用，對于政府部門來說，對于商業健康保險的發展應該積極地進行扶持。一方面，應該進一步加強對商業健康保險正常發展的政策支持，通過引導商業保險機構以出資新建等方式興辦醫療、養老、健康體檢等健康服務機構，在涉及社會保障、醫療衛生、保健養生等多個領域,充分發揮商業健康保險的作用。同時，應該進一步強化對商業健康保險市場的監管，對商業健康保險行業領域的市場秩序進行規范完善，并有效保護消費者的商業保險合法權益。

（三）進一步增強商業健康保險的專業運營管理水平

由于商業健康保險具有產品形態多樣、保障功能強、風險控制專業要求高等特點，因此確保商業健康保險的正常發展，應該針對商業健康保險的有序發展，建立專業化系統化的運營管理和服務體系，特別是商業保險公司，應該在健康管理領域積極探索研究客戶在商業健康保險行業領域的多樣化需求，構筑商業健康管理與醫療保險保障的共存管理體系。此外，商業保險公司在對商業健康保險的管理方面，除了進行相應的專業化管控之外，還應該突出對商業健康保險的風險管理，建立系統專業的商業健康保險風險管理平臺，針對商業健康保險承保之前、承保理賠以及理賠后續管理等建立風險管理體系，有效防范健康保險風險問題的發生。

四、結語

影響商業健康保險發展的因素較多，影響機理也較為復雜，在商業健康保險發展上，應該針對政府層面、保險公司和醫療市場，分別制定有針對性地發展扶持指導措施，進而促進商業健康保險有序發展，進一步強化對醫療保險體系的補充支持作用，促進實現社會范圍內醫療保險服務水平的不斷提升。