社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析

王麗霞 顏魯閩

（1.山東省威海榮成市人力資源和社會(huì)保障局，山東 威海 264300；2.山東省威海榮成市社會(huì)保險(xiǎn)中心，山東 威海 264300）

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善，逐漸暴露出更多的問(wèn)題，特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和風(fēng)險(xiǎn)。收支平衡主要是因?yàn)槲覈?guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支風(fēng)險(xiǎn)，是以為基金的收支不平衡，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法對(duì)參保人員進(jìn)行相應(yīng)的賠付，阻礙了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)[1]。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的影響因素

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度因素影響

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)度偏向于退休人員，根據(jù)目前的保險(xiǎn)制度規(guī)定，在職人員所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為退休人員的醫(yī)療費(fèi)用基金，由于目前的退休人員數(shù)量在不斷的增加，退休人員會(huì)隨著年齡的增到出現(xiàn)更多的疾病，加上高科技醫(yī)療費(fèi)用也在不斷升高，在一定程度上給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，且無(wú)法承擔(dān)退休人員的醫(yī)療費(fèi)用。隨著退休人員的數(shù)量增加，醫(yī)療費(fèi)用支出也在逐年增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出面臨著無(wú)法承受的局面[2]。還有就是退休人員在退休以后不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，且賬戶(hù)的入賬金額高于繳納人員的費(fèi)用，又給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)很大的困難，很容出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。

（二）國(guó)家相關(guān)政策因素影響

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策由中央制定總規(guī)劃路線(xiàn)，各地根據(jù)自己的發(fā)展情況制定具體內(nèi)容，那么在制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)就要考慮到居民的收入和支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的能力，確保收支合理。各個(gè)地區(qū)的居民生活水平和政府財(cái)政收入不同，那么醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率和賠付比例也不同。有的地方采用在職人員繳納醫(yī)療費(fèi)，而退休人員就必須繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，這樣方式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金根本無(wú)法在退休人員較多的地方或是醫(yī)療費(fèi)用高的地方執(zhí)行[3]。每個(gè)地區(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集基金的起點(diǎn)不同，最高賠付不同，以及個(gè)人繳納基數(shù)也不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策必須堅(jiān)持收支平衡，才能更好的解決醫(yī)療待遇和賠付能力之間的問(wèn)題。

二、控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的對(duì)策

（一）確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支目標(biāo)

其實(shí)我國(guó)在制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)就明確了收定支、收支風(fēng)險(xiǎn)、有剩余等明確目標(biāo)，還制定了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的詳細(xì)規(guī)定。明確規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在6到9個(gè)月的平支付水平，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月的平均支付水平為結(jié)余不足，累計(jì)結(jié)余要超過(guò)15個(gè)月的平均支付水平為結(jié)余過(guò)剩。這種規(guī)定過(guò)于廣泛，沒(méi)有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，需要將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)和細(xì)化，實(shí)現(xiàn)全面社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支目標(biāo)統(tǒng)一，更加人口分布和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，居民生活水平等綜合因素，彈性化設(shè)計(jì)出符合該區(qū)域的發(fā)展需要，和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)營(yíng)目標(biāo)[4]。

（二）建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)警措施

根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支詳細(xì)數(shù)據(jù)，采用科學(xué)的預(yù)測(cè)方法，堅(jiān)持收定支、收支風(fēng)險(xiǎn)、有剩余的收支運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。根據(jù)資料篩選出共性和其它數(shù)值，比如人員分布特征、人口流動(dòng)狀況、人均繳費(fèi)基數(shù)、報(bào)銷(xiāo)比例、工資水平、基金當(dāng)期的結(jié)余和赤字率[5]。還有相應(yīng)的基金當(dāng)期累計(jì)結(jié)余和赤字率等等，全面計(jì)算出各個(gè)數(shù)據(jù)，建立一個(gè)基金收支風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，可以有效的判定出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和合理，也需要對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況進(jìn)行詳細(xì)的監(jiān)管，并制定相應(yīng)的措施進(jìn)行防范。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)期結(jié)余狀況可以反映出基金收支不平衡的潛在風(fēng)險(xiǎn)，若果醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年都在增加，當(dāng)累計(jì)到一定的數(shù)值時(shí)，可反映出基金累計(jì)金額是否能夠用于償付醫(yī)療費(fèi)用的全部金額。其中累計(jì)基金金額和償付醫(yī)療費(fèi)用的大小可以直接反映出社會(huì)醫(yī)療基金收支風(fēng)險(xiǎn)狀況，作為基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一級(jí)指標(biāo)。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施過(guò)程

首先要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，把醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的各種潛在的因素進(jìn)行識(shí)別、判定和分析。參保人存在較多的可控因素和不可控因素，都會(huì)影響到基金收支，造成了基金收支存在較多的不確定因素[6]。其次要對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行度量，采用當(dāng)期基金結(jié)余和基金累計(jì)結(jié)余作為基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，確認(rèn)當(dāng)期基金是否存在收支風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)有分析出風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，詳細(xì)計(jì)算出各種相應(yīng)的數(shù)據(jù)，可以通過(guò)相關(guān)系數(shù)矩陣定量進(jìn)行分析，找出各數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，確認(rèn)影響因素。然后制定相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)控制。最后在實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并根據(jù)實(shí)際情況作出相應(yīng)的調(diào)整，避免出現(xiàn)收支風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。

四、結(jié)語(yǔ)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡受到制度和國(guó)建相關(guān)政策的影響，導(dǎo)致了基金收支不平衡，收支不平衡會(huì)影響社會(huì)的穩(wěn)定性和國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，所以我國(guó)相關(guān)人員必須認(rèn)識(shí)到目前存在的問(wèn)題，始終堅(jiān)持收定支、收支風(fēng)險(xiǎn)、有剩余的基金收支目標(biāo)，進(jìn)行有效的控制和調(diào)整，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障政策得到更好的落實(shí)，保障社會(huì)環(huán)境和諧穩(wěn)定。