淺談公立醫院醫保異地直接結算存在的問題及改善

朱 敏

隨著經濟的不斷發展，中國的流動人口大軍日漸龐大，而隨子女到異地安享晚年的老人也越來越多，退休老人的就醫問題變得越來越重要，并且由于全國各省市之間經濟發展的不平衡，大城市占據著大量的優質資源，其中醫療資源的不均衡尤為明顯。一些身患重疾的病人需要到大城市大醫院接受更為先進的治療，由于種種原因，自2014年起我院接受異地就醫的住院病人也逐年增多，隨之而來的住院結算過程中的問題也日漸顯現出來。

一、辦理住院時信息錯位

需要到異地就醫的人員在就醫前必須憑“社會保障卡”到當地的參保統籌地區醫療保險經辦機構辦理異地就醫的登記，審批和各類手續，并且選擇好異地醫保定點醫院。由于各地衛生信息技術發展不平衡，醫療保險信息水平差異大，同一地區不同主體建設信息系統的標準也不盡相同，這對地區之間、醫保機構之間以及醫保機構與醫療機構之間信息系統對接造成障礙，異地就醫信息無法及時傳遞，審核無法在線實施。致使有些病人未辦理好完整的異地就醫手續，或是雖辦理了異地就醫的手續，但是由于備案是有期限性的，一旦過期就需要重新辦理。如病人不知情仍舊辦理入院登記時，就會出現該病人沒有辦理異地就醫的手續或是沒有查詢到該病人的社會保障卡卡號的錯誤提醒，同時又會顯示出該病人已成功入院，造成已接受異地就醫住院的假象，這類信息錯位的問題，致使病人的醫保卡處于一個兩難的境地，既無法醫保入院，也無法自費入院，而醫院無權自行解決，則需要聯系當地的社保局開通權限才能恢復，這類問題的頻頻發生，不僅加大了住院處與信息處的工作量，也直接影響了病人的看病進程，引發不滿情緒。

二、辦理出院時錯誤信息

全國聯網異地病人住院直接結算給人們帶來了極大的便利。雖然大多數病人可以準確便捷的結算成功，但是由于異地交易平臺的不完善性，在出院環節還是會出現各種各樣的問題。例如:常州市的異地結算，如果病人的住院費用大且細目多時，就會出現傳輸信息出錯的情況。而鹽城市的異地直接結算，會因為病房對病人的日常費用如藥費、檢查費、化驗費等每天錄入，對于住院時間稍長的病人會有連續幾天有相同項目的費用記錄，可病人出院需要一次性退相同項目的多筆費用時，就會出現處方明細錄入出錯的情況。再比如無錫市的異地直接結算會出現住院預結算的金額與住院結算金額不一致的情況。除此之外，各地還會有省異地人員的信息實時查詢信息不合法，異地業務流水號重復，沒有找到個人編號的住院記錄結算失敗等等情況。當發生錯誤情形時，住院結算人員要立刻通過醫院的信息處，上報社保局反映錯誤信息，如社保局也無法處理則需上傳省交易平臺，等待處理指示。對于要結算出院的異地病人，一是等待處理結果，可并不是所有的問題都可以當天解決的，等待的時間無法確定，結果出來之后病人需再次奔波，回到就醫地進行結算。二是把醫保結算改成自費結算回當地報銷，異地就醫的病人大多病情重、病程長、費用大，病人要全額墊付醫療費用，經濟壓力相當大，無論是哪種處理方式對于病人來說都是極不方便的。

三、各地年終轉換時點不一致

由于省內各個地方異地就醫年終的轉換的時間不同，造成異地住院的病人需要按照不同的地方和不同的時點，作出不同的處理，比如蘇州市、揚州市、泰州市等地方的病人在年終是不需要進行醫保的轉換，但是有的城市如無錫市的服務停止時間是12月31日20:00,而服務開啟時間是1月1日7時，常州市的服務停止時間是12月31日18時，服務開啟時間是1月1日13時，宿遷市的服務停止時間是12月31日18時，而服務開啟時間是1月1日7時，還有其他一些地方也各不相同，這對于住院處的日常工作造成了很大的困擾。辦理異地住院的病人要逐一登記，備案，保存醫保卡，須等到各地服務器開啟后要逐一插卡使用。而已住院的異地病人，則需要逐個通知，在服務器停止之前辦理出院手續，服務器開啟之后再重新使用醫保卡，這項工作細致而繁瑣，并且需要在短時間內完成，不能有遺漏，這對于住院處的工作人員來說又是一項挑戰。

四、需要進一步改善的方面

（一）對工作人員相關知識的普及

按照人力資源社會保障部的要求，政府已經加大了宣傳的力度。通過電視、電臺、網絡、報紙等各種渠道，讓老百姓知道并了解了國家的這項政策。但是醫院方面對具體實施這項工作的人員的宣傳和培訓還做的遠遠不到位。到醫院就醫的病人來自于不同的省市地區，文化層次不同，認知水平也不一樣，結算過程中一旦出現問題，他們首先求助的是醫院的工作人員，希望由醫院出面公對公的幫他們解決問題，這時如果工作人員缺乏這方面的處理能力或是無法做出合理解釋，只是一味的幫醫院免責，而把病人推向社保，讓病人自行處理各自的社保問題，這無疑會讓病人無所適從，加重醫患矛盾。所以直接服務于病人的工作人員，對異地就醫直接結算的政策的了解以及處理問題的方法顯得尤為的重要。醫院方面應組織工作人員進行專門的學習及培訓，普及相關的政策、文件，制定相應的工作流程及注意事項，并且對已經出現的問題進行梳理和總結，形成相關的指導手冊，讓工作人員遇到問題時有準則可循，從而可以給病人合理的建議和指導，盡快解決問題，消除矛盾。

（二）信息提示平民化

為了推進醫保異地結算平臺的建立，國家投入了大量的人力物力，并且利用先進的網絡技術做好數據的傳輸及信息的交換。異地結算平臺傳輸信息給醫院的結算系統，提示信息是以大量晦澀難懂的機器語言來顯示的，這對于會計專業的工作人員來說解讀相當困難。如何讓難懂的機器語言轉化為簡單易懂的“直白話”，如何明確指示出錯誤的內容環節及需要聯系修正的部門，如何讓提示信息更加的清晰化、明確化和具體化，以使工作人員可以高效且有質量的服務病人，這是當前迫切需要改善的方面，國家在不斷完善信息平臺，準確快速的傳輸數據的同時，也要提供平臺，讓醫院方面得以提高自身解決問題的能力，逐漸擺脫被動求助的狀態。

結束語

異地就醫聯網直接結算是件造福群眾的好事，老百姓的就醫感受來自于就醫過程中的方方面面，而異地就醫的直接結算確實能夠方便病患，改善民生。相信隨著這項工作的順利推進，在不久的將來，老百姓就能夠就近享受到方便、快捷、高效的醫療服務。