新常態背景下醫保基金監管機制的優化策略

陸建文　張仁炳

摘要：保險行業的本質是收集剩余物資以應對突發事件。在當下社會中，社會居民的個體需求得到了社會的高度關注，以社會為平臺通過政府的有效管理建立的社會醫保制度，逐漸成為了各國醫保的主要形式。同時社會的醫療資源是有限的，有效的監管會使醫療資源得到更合理的利用，我國居民的醫療權利將得到更好的保障。本文將對新常態背景下，我國醫保基金監管工作面臨的挑戰進行分析，并針對其中的問題提出優化策略。

關鍵詞：新常態；醫保基金；監管機制；優化策略

一、經濟新常態對醫保基金監管帶來的影響

（一）新常態的產生

近年來，我國的經濟逐漸進入到新常態階段，造成這一問題的原因主要有幾個方面。首先2008年后，國際金融危機爆發，我國的就業形勢極為嚴峻，為了應對困難局面，我國政府開展了大面積的基礎設施建設。在這一過程中，我國的城鄉面貌發生了巨大變化，居民生活水平得到了快速的提升。但在2013年左右，我國的基礎建設趨于飽和，產能過程的問題逐漸凸顯，傳統行業的盈利空間大幅下滑，并逐漸向社會各領域進行傳導，使得我國的經濟增長速度逐漸減慢。其次近年來，我國采用了較為寬松的貨幣政策，2017年M2已經達到了172萬億元，這一數字遠超美國的貨幣供應量。受此影響我國匯率壓力不斷增大，固定資產貶值的風險不斷加強。

（二）新常態對醫療環境的影響

在新常態背景下，我國居民的人均消費能力大幅下降，醫療支出相應減少，因此青年群體的繳費意愿受到了較大的影響，這一問題對于醫保基金運營的穩定性帶來了挑戰。其次受到地方債務的影響，我國的政府財政難以再為醫保基金提供資金支持，醫保資金的融資渠道愈發狹窄。再有在新常態階段，金融投資的收益普遍下降，醫保基金難以在當下的環境中尋找到具有較高收益的投資產品，因此該基金的運營更加困難。

（三）新常態對醫保基金監管帶來的影響

在新常態階段，藥品企業的經營收益大幅下降，因此部分藥企加大了銷售公關的力度，部分醫療從業人員難以拒絕誘惑，在工作中會加大患者用藥量。在現實的醫患關系中，信息不對稱的問題較為明顯，患者對于醫療知識的匱乏使得其難以對主治醫生的處方提出質疑。同時醫生的核心工作就是要為患者提供醫療建議，因此患者通常會接受主治醫生的處方。其次在新常態階段，居民的實際收入略有下降，部分醫保使用者會利用藥品價差，將醫保賬戶余額套現。醫保監管部門對醫保賬戶資金的使用提出了明確的規定，套現行為會使醫保基金的運作受到干擾。

（四）老年社會的影響

隨著醫療水平的提升，我國居民的平均壽命大幅提升，同時受到少子化政策的而影響，我國老齡人口的比例不斷提升。當下我國已經進入到老齡化社會，未來老齡人口的比例將會持續增加。老齡人口的醫療需要通常會高過青年群體，因此在老齡社會階段，我國醫保監管工作人員的工作量將持續增加。

二、對醫療機構實施監管的現狀及優化路徑

（一）國家醫保局對醫療機構實施監管的總原則

2018年3月，在十三屆全國人大一次會議中，通過了成立國家醫療保障局的決定，這一決定使得我國的醫保基金監督管理工作，得到了大幅度的優化。醫保總局剛剛成立，具體的監管措施尚不清晰，但其總的工作原則將于中央的一系列改革舉措保持一致。首先國家醫保總局將承擔著而對各地方醫保局的管理任務，在新常態的形勢下，加強中央統籌管理，對于提升醫保基金的使用效率具有重要的意義。同時醫保總局的成立，標志著爭論多年的全國醫保聯網以及統籌報銷的問題，已經達成了初步的共識。再有醫保總局的成立將加大對醫療機構的監管力度。當下的部分醫療機構存在嚴重的違規使用醫保基金的現象。同時部分醫療機構與當地的醫保管理局存在一定的利益連接，因此在監管的過程中，難免出現徇私舞弊的問題。醫保總局的成立對于醫保基金的使用管理將會帶來積極正面的影響。

（二）部分醫療機構存在過度用藥的問題

當前的部分醫療結構，仍然存在對患者過度用藥的問題，造成這一問題的原因主要有幾個方面。首先在當前的現實條件下，醫保基金已經成為了部分醫療結構的主要收入來源。在傳統的醫療體系中，政府財政對于醫療機構的支持較少，為了滿足社會的醫療需求，我國政府制定了以藥品利潤補貼醫療單位收入的政策。在具體的實行中，部分醫院為了獲得更高的利潤，采用了過度用藥的方式，以提高本單位的經營效益。過度用藥對于患者的身心都會產生巨大的傷害，因此2017年10月18日，習近平總書記在十九大會議中更明確提出了全面取消“以藥養醫”政策。這一政策對于提高居民身體素質，全面建成小康社會具有重要的意義。但同時部分醫療單位的經營收入大幅縮減，醫保基金成為了其主要收入來源。其次我國衛生部對于不同病情的用藥標準已經制定了詳細的規定，多數常用藥品都集中在醫保目錄中，因此使用醫保目錄的用藥，醫生的違規風險相對較下。在現實環境中，醫療單位通常會將住院治療門檻降低，并加大醫保范圍內的用藥，通過這樣的方式，醫院的經營性收益將得到提升。但這樣的做法嚴重損害了醫保基金的利益，社會的醫療資源也被其過度侵占。

（三）部分醫療機構違規使用醫療套餐

當前的部分醫院中，使用醫療套餐的情況較為普遍。首先部分民營醫院，常常會以身體檢查的名義將居民邀請到醫院中，并為患者提供醫療套餐，在套餐中患者的醫療支出將被全部轉換為醫保報銷的范圍，由于患者的資金支出得到減少，因此患者常常會選擇接受這一套餐方案。其次部分婦產醫院中，也存在捆綁消費的問題，我國醫保對于婦產項目的報銷比例較大，通過套餐捆綁，部分非醫保項目將被轉換為醫保報銷項目，使得我國醫保基金受到較大損失，同時這樣的問題也難以被監管體系及時發現。最后當前的部分醫療單位中，會針對住院患者推薦醫保范圍內的康復治療項目，患者在受到醫生的勸說后，通常會接受相應的治療，這類問題，使得我國醫保基金支付了大量不必要的開支，而這部分開支最終將轉嫁到繳費群眾的身上。

（四）部分醫療機構存在過度檢查的問題

過度檢查是當前醫療體系中較為常見的問題，產生這以問題的原因主要有幾個方面。首先當前多數的檢測項目在醫保報銷的范圍內，通過過度檢查的方式，醫院可在患者接受的范圍內獲取更多的利益。其次診斷檢查是排除病情的手段，具有一定的正當性，只要在本科室的對應范圍內，過度檢查的行為難以得到監督單位嚴格處理。再有當前的醫療診斷方式較為規范，診斷處方對于檢測數據的依賴性較強，因此全面的檢查可更好地幫助醫生確定病情。最后近年來，我國部分醫療機構大量采購了先進的檢測設備，通過過度檢查，醫療機構可通過醫保基金套取收益，從而使其快速收回成本。

（五）部分監管人員的監管意識不強

我國部分醫保監管人員的監督意識不強，使得監管工作的有效性大幅降低。產生這一問題的原因主要有幾個方面。首先當下社保基金的管理工作，仍然由地方醫保局負責，醫保局是地方人力資源和社會保障局的下屬部門，其管理人員的專業能力難以應對醫療機構中的隱性問題。

三、對醫保使用者實施監管的現狀及及優化路徑

（一）國家醫保局對醫保使用者實施監管的總原則

國家醫保局是醫保基金的管理部門，其肩負著資金收繳、基金盈利、資金支付以及基金監管。醫保使用者是醫保基金的資金提供者，也是資金的使用者，還是重點的被監管對象。因此醫保總局與醫保使用者的關系較為復雜。

（二）部分醫保使用者利用醫保基金套現

醫保基金是社會的共有資源，為了更為合理地使用該資源，醫保局對基金的使用范圍還制定了具體的要求。我國居民的醫保基金賬戶中，會定期收到一定比例的資金，使用者可運用這部分資金購買藥品或沖抵醫療費用。這部分資金會通過稅收以及管理費等方式，回流到中央財政以及醫保基金中。這種專款專用的形式形成了資金回流，從而對社保基金帶來一定的補貼。

（三）部分醫保使用者存在“小病重治”的問題

當前的部分醫保使用者利用政策漏洞，以“小病重治”的方式損害醫保基金的利益。首先在我國的醫保基金使用中，住院治療與門診治療的報銷比例存在差異，部分患者會選擇入院治療，期望通過較少的投入獲得更優質的醫療服務，這樣的方式，嚴重增加了醫療開支，并占用了大量的醫療資源。其次部分患者在入院治療中，常常會主動申請醫保范圍內的醫療以及康復項目，這種不必要的醫療支出會為社保基金帶來沉重的負擔。

（四）部分患者不愿就診社區醫院

社區醫院是我國醫療體系的重要組成部分，但多數患者并不愿進入社區醫院中進行相關的治療。這樣的問題使得我國的醫療資源分配更加失衡。當前醫保資金是各醫療機構的主要經濟來源，患者可通過使用醫保將資金注入到不同的醫療機構中。

管理機制存在問題，當下的醫保管理體系，對于醫保使用者的管理效果不夠明顯。首先由于監督人員較少，部分政策難以落實不到位。例如相關規定中明確指出，患者在住院期間不得長時間離開醫院，但這一條例難以在實踐中得到有效落實，以至“小病重治”的問題無法得到有效的遏制。其次部分監管人員的工作流于形式，對于明顯不合常理的醫療支出并未進行深入核查，以至部分使用者利用醫保基金套現的問題愈發嚴重。

四、醫保基金的發展與優化路徑

（一）保險行業的發展

保險行業的本質是收集剩余物資以應對突發事件，保險業有著悠久的發展歷史。在人類的早期社會中，通常采用小型聚落的社會形態，由于技術條件落后并且生存環境較為封閉，因此普通居民抵御風險的能力極低。這一時期的聚落逐漸形成了集中儲存剩余物資的習慣，從而形成了保險業的初級形態。隨著城市的發展，傳統的保險形態已經難以適應陌生人之間的保險需求。

（二）醫療保險的發展

醫療保險的發展主要可分為三個階段，第一個階段是在大型醫院出現之前，這一時期，社會居民將醫療問題視為常規困難之一，并未單獨列為保險需求，因此這一時期的醫療保險存在于常規保險的覆蓋范圍內。但在大型醫院出現后，人類的醫療出現了更為詳細的劃分，為了提供更好的保險產品并使承保單位獲的更多的收益，醫療保險逐漸成為了單獨的保險品種并不斷細化，這一時期可被視為醫療保險發展的第二個階段。第三階段是以公民社會理念為依托的醫療保險形態。在公民社會中，社會居民的個體需求得到了社會的高度關注，同時隨著社會的發展，醫療逐漸成為了居民的基本需求。在此背景下，以社會為平臺，通過政府的有效管理，建立社會醫保制度逐漸成為了各國醫保的主要形式。美國特朗普政府與前奧巴馬政府爭論的醫改法案，就是對第三種醫保理論最終形態的爭論。

（三）我國醫保基金制度的發展

新中國成立初期，我國在極為艱苦的條件下，逐步建立了較為完善的社會醫療保障制度。這一時期的醫保制度，采用了二元制管理體系，首先各鄉鎮（人民公社）的衛生所以及廠礦單位的衛生所共同組建了基層醫療體系。在該體系中，本單位的職工（居民）及家屬可享受基礎的免費醫療，醫療物資由本單位承擔。

（四）我國醫保基金發展方向

我國當前的醫療保險制度尚有諸多問題有待完善。首先當前居民的醫療支出占收入比例較高，居民的負擔仍然較為沉重。其次我國社會中臨時工仍然占據了較大比例，而臨時工通常需要全額繳納醫療保險，統籌醫療的繳費金額對于普通居民而言仍然是沉重的負擔。

五、醫保監管機制的主要問題與應對措施

（一）供需矛盾的問題

我國醫保監督機制的主要矛盾是供需矛盾。社會居民作為醫保資金的提供方，希望資金發揮最大的效益，并使自身的利益最大化。醫療機構是醫療服務的提供方，并希望獲得更多得到收益，以使本單位獲得更好的發展。患者與醫療結構在主觀需求上具有一定的相似性，即都希望減少付出，而獲得更多的效益。這一觀念，使得雙方在治療的過程中會逐漸形成某種默契，并從社保基金中獲取等多的利益。但社保基金的收益極為有限，過度的索取必將會對醫保體系帶來不良的影響。因此監管部門應當通過完善社保集資模式，調整各方的利益訴求。

（二）社會責任的問題

我國的醫保基金監管體系，承擔著較重的社會責任。社保基金掌握了醫療資源的分配權，“小病重治”以及套現等行為，嚴重損害了社區醫院的利益訴求。我國的社區醫院承擔著較多的社會責任，如果其難以得到對應的經濟收入勢必會損害我國的社會醫療體系。醫保監管工作對于保護居民整體利益具有不可推卸的責任，醫療資源是社會公共資源，社保管理部門通過有效的監管，可使公眾獲得更加均衡的使用權。

（三）資金來源的問題

我國醫保基金的資金來源主要依賴兩種渠道，首先企業與個人的繳費是醫保資金的主要來源，醫療保險的使用并不會依據年齡進行區分，因此及時繳費及時受益的原則通用與醫療保險中。其次醫療保險的投資渠道較為狹窄，投資具有穩定收益的金融產品，是該基金獲得收益的主要手段。醫療保險基金對于社會的穩定具有重要的意義，保證資金安全是基金運作的第一要務。因此我國政府應當拓展醫保基金的資金來源渠道，并通過財政補貼的形式對醫保基金進行補充。

（四）社會保險機構作用不明顯

當下我國的商業醫療保險，并未發揮出積極的作用。首先部分商業保險的協議隱含了諸多利己條款，在患者需要承包單位賠償時，往往難以得到預想中的收益，因此我國商業醫療保險的發展較為緩慢。其次我國統籌醫保的收費比例較高，普通居民在繳納了統籌醫保后，往往難以承受更高的保險投入。這一問題，使得我國醫保監管的覆蓋面積過大，監管難度大增。針對這一問題，我國政府可積極引入境外的保險企業，以提升我國保險企業的服務質量。

（五）監管技術的問題

我國當下的監管模式擬采用了人工管理與信息管理相結合的方式，但由于醫保覆蓋范圍過大，因此這樣的方式難以滿足監管過程的實際需要。針對這一問題，監管單位可在實踐中啟用大數據分析系統，通過該系統的運作，監管系統的數據分析能力將得到加強，監管工作的效率將得到提升。

六、完善醫療機構監管機制的具體措施

（一）重新定位對醫療機構監督的總原則

我國以往的醫保監管模式中，對于醫療結構的監管原則不夠明確，這一問題使得基層的醫保監管工作難以有效開展。在國家醫保總局成立后，相關的管理原則應當更加明確。首先中國特色的社會主義制度是我國的基本制度，醫保管理部門應當在這一基礎上對我國的醫療機構進行管理定位。

（二）斬斷利益鏈條

我國的部分醫療機構會通過過度用藥的方式，在醫保基金中套取利潤，這一方式嚴重損害了我國社會的公共利益。針對這一問題，醫保監管部門應當聯合地方的衛生部門共同斬斷藥品銷售環節的利益鏈條。

（三）明確責任制

在新常態時期，醫保監督機制中應當將管理責任體現的更加清晰。在制度的設計過程中，醫保管理部門可依據醫院的過往記錄制定醫保支出總量，通過這樣的方式，醫院中過度治療的問題將會得到一定的控制。同時醫保監管部門可針對不同的病癥制定醫保使用的規范流程，以確保病情較輕的患者不占用過多的醫療資源。

（四）完善監管體系

當下的醫保監管體系存在諸多問題，因此完善監管體系應當成為新常態時期的重點工作。首先我國政府應當建立以國家總局為核心的監管體系，以總局為核心可改變以往地方各自為政的局面。其次我國的地方醫保局可接受地方社保局與國家醫保總局的雙重管理，通過這樣的方式，相關的信息將會得到更充分的利用。再有監管體系可加強基層的監管力量，在實踐中可在三甲醫院派駐監督管理員，針對中小型醫療單位以及民營醫院可建立尋訪制度。通過這樣的方式，過度治療等問題將得到一定的遏制。

（五）加強監管技術

當前的醫保監管工作中，已經大量使用了信息化技術，并展現出了良好的作用。在今后的改革過程中，管理部門應當在當下信息網絡的基礎上設計更為有效的信息監管體系。在實踐中，醫保監管單位應當建立電子病例檔案，該檔案可對醫療機構的病例進行統計并與其他醫療機構的病例對比分析。

七、完善患者監管機制的具體措施

（一）重新定位對醫保使用者監督的總原則

傳統的醫保管理觀念中，對于醫保使用者的監管較為混亂，針對這一問題，醫保總局以當重新制定監管工作的原則。在新時期，醫保基金可與醫保使用者建立新型的合同關系，在合同中雙方應當明確自身的權利與義務并形成文字合同。同時醫保基金應當明確自身的管理責任，并要求醫保使用者接受相應的監管。最后通過信息技術，醫保監管部門可對使用者進行更為有效的監管。

（二）建立誠信賬戶

在對醫保使用者進行監管的過程中，監管部門可為社保使用者建立誠信檔案。首先監管部門應當將用戶的個人信息輸入到誠信檔案中，并將其病例統計到檔案中。通過這樣的方式，用戶的健康狀況將得到詳細分析，醫生在對其治療的過程中也可參考記錄信息進行診治。

（三）建立社保醫保統一賬戶

我國中央政府正在著手建立更為完善的社會醫保體系，因此我國的醫保部門可將醫療賬戶與社保賬戶逐漸統一，這樣的模式將帶來諸多好處。首先在醫保監管的過程中，監管力量將得到加強，社會保障部門的人員編制較為充足并且技術手段先進，社保部門的參與將使監管過程的有效性得到加強。其次社保與醫保的融合可是醫保基金獲得更多的融資渠道，并得到中央財政的支持。再有我國的社保賬戶具有較強的支付能力，患者在無力支付醫療費用的情況下，可運用社保賬戶進行擔保，以促使醫療單位提供持續的治療。最后社保賬戶可作為醫保使用者的誠信擔保，當醫保使用者出現重大的過失時，管理部門可在其社保基金中扣除罰金。

（四）建設高效的醫療體系

優質醫療資源不足，已經成為了我國醫保制度進一步發展的阻礙。近年來，阿里巴巴等大型互聯網企業已經進入到智能醫療領域。在2017年的肺結核診治測試中，人工智能的正確率達到了100%。同時部分病癥的診斷水平人工智能醫生已經達到了三甲醫院的水平。最新的測試中，人工智能已經以極為優秀的成績通過了國際職業醫師資格考試，并且我國已經在安徽成立了首家人工智能醫院。

（五）減少患者醫療支出

降低患者的醫療支出，是我國醫保基金監管的主要工作。但醫療支出是患者、社保基金以及醫療機構博弈的焦點。有效降低醫療支出，離不開三方的相互配合。在開展醫保監督的過程中，管理部門應當將三方的訴求全部考慮其中，并使三方的利益與醫保基金掛鉤。

結語：

在新常態背景下，我國的醫保監管機制面臨著諸多挑戰。首先部分醫院存在過度治療的問題，這一問題將增加醫保基金的支出。其次部分醫保使用者，會在醫保使用范圍內尋求更多的的治療項目，這一問題也增加了醫保監管工作的難度。針對這些問題，我國的醫保監管部門可利用信息技術建立更加有效的監管平臺。同時醫保監管單位可與醫療機構以及患者建立新型的合作關系，并使三方的利益得以統一。最后衛生部門應當運用人工智能技術，建立新型的醫療體系，從而使我國醫療供需矛盾得以緩解。

參考文獻：

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