右美托咪定聯合瑞芬太尼對ICU患者鎮靜鎮痛效果的研究

孫　俊, 佟春廷, 殷志春

(江蘇省金湖縣人民醫院, 1. 藥劑科; 2. 麻醉科; 3. 重癥醫學科, 江蘇 金湖, 211600)

術后入住ICU的患者往往病情較重而復雜，各種因素引起的劇烈疼痛能影響患者的治療效果、康復和預后。因此，對術后入住ICU患者進行適當的鎮靜鎮痛，減輕疼痛對患者生理和心理的影響是非常重要的[1-3]。本研究對術后入住ICU的患者給予右美托咪定聯合瑞芬太尼鎮靜鎮痛，臨床效果滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院2015年1月—2017年12月術后入住ICU的患者60例, ASA Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均無循環、呼吸系統疾病，肝腎功能正常，無房室傳導阻滯及竇性心動過緩，無服用β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等減慢心率的藥物，無長期服用鎮靜催眠藥物。60例患者采用數字表法隨機分為A組(瑞芬太尼)和B組(右美托咪定聯合瑞芬太尼)各30例。2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2　麻醉與鎮靜鎮痛方法

所有患者均采用氣管插管+全身麻醉，所用麻醉藥物相同。鎮靜鎮痛方法: A組術后瑞芬太尼先給予負荷劑量0.5 μg/kg微量泵靜脈泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)維持劑量持續靜脈泵入。B組術后先于10 min靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg, 再用微量注射泵持續靜脈泵入0.30～0.60 μg/(kg·h), 瑞芬太尼先給予負荷劑量0.5 μg/kg微量泵靜脈泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)維持劑量持續靜脈泵入[4-6]。2組患者均根據鎮靜鎮痛評分調整鎮靜鎮痛藥物泵注速度。

鎮靜評分: 使用Ramsay 評分; 鎮靜目標: Ramsay 評分2～4分。鎮痛評分: 使用重癥患者疼痛觀察工具(COPT); 鎮痛目標: COPT評分<3分。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)記錄譫妄發生率，觀察并記錄患者低血壓、譫妄、心動過緩等不良反應的發生情況。觀察術后6、12、24 h的COPT評分和Ramsay評分。觀察過程中連續監測生命體征。

1.3　統計學方法

2　結　果

2組患者均能達到鎮靜鎮痛目標, B組術后6、12、24 h鎮靜鎮痛評分顯著低于A組(P<0.01), 2組患者在鎮靜鎮痛期間均能喚醒，出院后隨訪2組患者鎮靜鎮痛滿意度均良好。對鎮靜鎮痛期間發生的體動、多語均無記憶。見表2。B組患者不良反應發生率顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

表2　2組患者不同時間段鎮靜鎮痛評分比較　分

與A組比較, *P<0.01。

表3　2組患者不良反應評估比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3　討　論

鎮靜鎮痛是ICU患者的常規治療措施之一，在臨床上目前應用最多的鎮靜藥物當屬丙泊酚和咪達唑侖。臨床研究顯示，如果患者長期使用丙泊酚和咪達唑侖，不僅增加許多臟器功能障礙，還會增加患者并發其他并發癥的風險。

右美托咪定是一種新型、高選擇性的腎上腺受體激動劑，與中樞神經、周圍神經以及組織器官的結合，產生抗焦慮、鎮靜鎮痛，抑制交感神經系統激活產生的臨床效應。其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等。靜脈注射右美托咪定快速分布半衰期為6 min, 終末清除半衰期為2 h, 分布容積1.33 L/kg, 蛋白結合率為94%, 清除率約為39 L/h。右美托咪定代謝在肝臟與葡萄糖醛酸結合和細胞色素p450酶系統的作用，以及氧化還原等一系列反應，產生的代謝產物主要經過腎隨尿排泄(95%)和糞便排泄(5%), 右美托咪定靜脈注射后，起效時間約15 min, 持續靜脈輸注1 h可達峰值濃度，長時間靜脈輸注其分布容積增大。神經突觸前后膜均有α2腎上腺素受體，右美托咪定作用于突觸前膜的受體，與腦干腦橋藍斑核的腎上腺素受體結合，通過調節抑制性神經遞質GABA相關的促睡眠通路，最終起到鎮靜和抗焦慮的作用，與脊髓背角腎上腺素受體結合及抑制P物質釋放達到抗傷害刺激和協同阿片類鎮痛作用。對心血管系統的影響與激動外周和中樞腎上腺素受體有關?？焖佥斪⒂颐劳羞涠ㄊ紫燃友芷交∩系哪I上腺素受體，導致血管收縮，血壓升高，然后激活延髓血管舒縮中樞的受體，減少中樞腎上腺素的釋放，降低交感活性，引起血壓降低、心率減慢。雖然中樞受體激動遲于外周，但中樞受體激動效應占優勢，同時右美托咪定無呼吸抑制作用，臨床上需避免快速輸注右美托咪定，負荷劑量右美托咪定的輸注需大于10 min, 同時需密切監測生命體征。右美托咪定與其他鎮靜鎮痛

藥物聯合使用可減少鎮靜鎮痛藥物的用量[7-9]。

瑞芬太尼是新型的阿片受體激動劑，藥效強，起效迅速，劑量容易控制，安全可靠。該藥是哌啶的衍生物，因含有一個酯的結構，極易被體內酯酶迅速水解。對循環、呼吸、神經系統的作用是劑量依賴性的，瑞芬太尼負荷量后的藥效峰值時間1.6 min, 持續輸注半衰期3～5 min。靜脈注射后起效快，分布容積小，能夠快速再分布和清除，清除率是肝血流量的數倍，以肝外代謝為主，主要被紅細胞和組織中的非特異酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯，代謝物90%經腎臟排泄。藥代學特點: 適于持續輸注，起效快，不同時間輸注停藥后10～15 min自主呼吸能夠完全恢復；不需考慮術后恢復延遲問題。與傳統的芬太尼相比，因其親脂性強、血漿蛋白結合率高、分布容積小、半衰期短等特點，成為ICU鎮痛的首選藥物，但容易發生惡心、嘔吐，呼吸抑制等不良反應，且不良反應是劑量依賴性的，特別是合并心肺疾病的老年患者，對鎮痛的安全性要求更高。瑞芬太尼聯合右美托咪定能減少瑞芬太尼的用量，因此能減少瑞芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐，心動過緩等并發癥[9-11]。本研究結果顯示，右美托咪定聯合瑞芬太尼組術后6、12、24 h鎮靜鎮痛效果評分顯著優于單用瑞芬太尼組(P<0.01), B組的反應發生率16.4%, 顯著低于A組60%, 瑞芬太尼用量A組為(0.57±0.23) μg/(kg·h), B組為(0.36±0.22) μg/(kg·h), 差異有統計學意義(P<0.05), 說明右美托咪定能降低瑞芬太尼的用量，降低瑞芬太尼的不良反應的發生率。