認知-行為療法緩解臨床患者術前焦慮的研究進展

陳 卓 權海善

（延邊大學護理學院，吉林 延吉 133000）

在臨床上，擬手術患者術前普遍存在不同程度的焦慮情緒，而伴隨焦慮的一系列心理及軀體反應將不利于手術的順利實施及術后康復[1]。認知-行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)被廣泛認為是緩解焦慮最有效的心理療法之一[2]。CBT是一組短期心理治療方法，通過改變思維方式、信念或行為，從而糾正不良觀念、情緒和行為[3]。本文旨在回顧幾種常用認知-行為療法，為術前患者緩解焦慮提供參考。

1 相關概念

1.1 術前焦慮

指在術前情境中產生的情緒反應,表現為緊張、不安、憂慮或恐懼，如常擔憂自身能否承受手術、術中是否出現劇烈疼痛或意外等[4]。嚴重焦慮會導致體內兒茶酚胺、腎上腺皮質及糖皮質激素分泌增加，延緩傷口愈合，降低機體免疫力而影響術后恢復[5-8]。

1.2 認知-行為療法

1.2.1 認知療法

指幫助患者改變認知中的非理性成分,調整錯誤或扭曲的思維和信念,擺脫消極觀念,接受新而合理的思維和信念,消除不良情緒反應及不適應行為，常用策略有認知重建[9-10]。認知療法的理論基礎是ABC理論和理性情緒療法，由代表人物 Albert Ellis提出[10]。

在ABC理論中，A表示誘發事件，B表示個體對誘發事件的看法，C表示個體對誘發事件的情緒和行為反應。該理論認為,事件A是C的間接原因，而B則是直接原因，即合理的信念會觸發適應的情緒和行為反應,不合理的信念則引發不適應的情緒和行為反應。通過改變個體的不合理認知，可以糾正其不合理的情緒與行為[11]。

理性情緒療法認為[12-13]，人們的情緒和行為是由人的思維和信念引起，不合理的信念會使其陷入情緒失調狀態，即極端思維和非理性情緒行為。如，以偏概全（也稱“全或無”型極端思維）。該療法的本質是改變患者的不合理思維方式和信念，用理性信念取代非理性信念，以消除情緒障礙和不合理的行為。

1.2.2 行為療法

該療法認為，行為是通過學習獲得的，并且可通過一些操作方法改變或替代原有的不良行為[14]，其主要機理是幫助患者形成合理的思維方式與信念，建立起應激事件與合理情緒、行為之間的條件反射，并通過反復練習來鞏固這一良性反射[15-16]。常用方法包括松弛療法和作業法。

行為療法的理論基礎是操作反射學習理論，即通過正強化、負強化、正懲罰、負懲罰等方法達到治療目標[17-18]，該理論最初應用于治療精神疾病患者。

1.2.3 認知-行為療法（CBT）

CBT是認知療法和行為療法的結合，起源于20世紀 50至 60年代[10]。該理論認為,認知決定了個體的行為,而行為對認知產生反作用。認知與行為的相互作用可表現為消極的一面,即不合理的認知引發不恰當的情緒及行為反應，同時,后者又對前者起到強化作用，進而形成惡性循環。該療法是通過矯正技術,改變患者的不合理認知,并在認知與適應性情緒、行為之間建立聯系，使二者之間形成良性條件反射，最終達到改善個體不良情緒和行為的目的。

國外多項研究[19-20]證明，運用CBT可改變個體不合理的認知模式，幫助患者充分調動自身主動性，促進個體良性情緒與合理行為反應。

2 認知-行為療法在緩解臨床患者術前焦慮的應用

2.1 認知重建

該療法側重于糾正患者的不合理思維、信念及態度，并重建信念系統。實施時，首先，幫助患者分析產生錯誤認知的原因[21]，如患者過多關注手術可能帶來的疼痛，認為自身無法承受；對未知的、可能帶來危險和傷害的行為產生過度的擔憂、恐懼、焦慮[22]；對術后傷口的恢復情況擔憂等。讓患者明確，其過于關注手術可能帶來的不良后果而夸大了手術的消極結果，即對手術的認知產生誤解和偏差。認知理論認為，這是一種 “全或無”的認知偏差類型，即事物若存在危險性，那么便認定危險一定會發生，夸大事件的危險性，導致患者在術前對手術產生恐懼、焦慮情緒。

實施認知重建時，醫務人員應向術前患者詳細解釋，產生焦慮是由于不合理的認知導致的，即夸大手術過程中的軀體痛覺體驗及危險性，需耐心說明手術導致的不良后果（如危險性）是小概率事件，遠沒有想象中那么夸張；介紹手術醫生具有豐富的臨床實踐經驗和很強的專業能力，會竭盡全力減少疼痛、降低危險性；并且主治醫師親自向患者解釋手術原理、流程及目的，使患者了解更多手術相關內容，建立對 “手術”這一事件的正確認知，從而避免不了解未知事件（手術）而引發的擔憂、恐懼及焦慮。

陶蕓[23]運用認知-行為療法，對75名膽囊切除術前患者進行了為期兩天的干預。干預內容包括認知和行為操作技術，并且在干預前后均使用焦慮自評量表（SAS）測量實驗組和對照組的焦慮水平。結果顯示，干預后，實驗組的焦慮水平明顯低于干預前，同時明顯低于對照組。表明該療法有效降低患者的術前焦慮。

2.2 放松行為療法

實施該療法時，先向患者解釋放松療法是一種能有效降低軀體緊張的行為療法，并提供安靜、不受干擾的環境，讓患者取舒適臥位。指導患者排除雜念、專注于身體的放松，聽指導語進行放松。指導者通過肌肉緊張-放松的方式，讓患者同時緊握雙拳、聳肩、緊咬牙關，再同時放松并重復兩次，使患者感受到身體緊張和放松的感覺和狀態。之后，指導患者進行漸進式肌肉放松法，即將上肢、面部、背部、腹部、下肢至足部的肌肉依次收縮，收縮保持8至10秒,然后放松 10至15秒，重復該過程，每次訓練需進行4-6組。研究表明[24]，放松訓練可以有效緩解因手術引起的焦慮。

漸進式肌肉放松結束后，引導患者進行呼吸放松與想象放松法，以進一步維持軀體放松狀態。呼吸放松法，即引導患者進行腹式呼吸，在呼吸期間感受腹部的起伏，并從淺呼吸轉變為深呼吸，同時閉眼，想象自然景觀或能使自身平靜的場景，感受身體的放松。還可在訓練期間播放優美的輕音樂，協助放松訓練。

董海燕[25]等對50例甲狀腺術前患者，運用放松行為療法發現，實驗組的焦慮水平（SAS評分）明顯低于對照組，證明放松行為療法可以有效緩解術前焦慮。余明仙[26]等將100例腹腔鏡膽囊切除術前患者，隨機分為53例實驗組和47例對照組，由專業心理咨詢師對實驗組進行認知重建、放松訓練等認知-行為療法干預，對照組則采用常規護理，干預后，采用焦慮自評量表（SAS）測評發現實驗組的術前焦慮水平明顯低于對照組。樂凌等[27]運用認知-行為療法對60例老年術前患者進行干預，其中實驗組和對照組各30例，對實驗組的老年人在常規護理的基礎上進行認知重建、放松療法等干預，結果證明認知-行為療法對減輕老年患者術前焦慮效果顯著。

2.3 積極行為的正強化——鼓勵法

基于經典條件反射和操作性條件反射原理，該療法注重對患者的積極行為給予支持和鼓勵，以利于正向行為的強化[10]。

訓練時，需要患者及家人的配合，當患者感到緊張時，及時采用放松行為療法使之平靜、放松，努力克服焦慮、緊張感，此時家人應給予認可，將對克服焦慮心理起到正強化引導作用。家屬需在患者緊張焦慮時，積極進行引導，使其對 “焦慮”產生負強化的消極印象，即克服焦慮心理是正確的，出現焦慮心理和反應是不正確的，最終形成良性條件反射。有學者認為[28]，家屬的支持與配合，有利于緩解手術患者的焦慮情緒。

2.4 脫敏療法

該療法[28-29]的基本原理為，手術是引起焦慮或恐懼的刺激源,當患者處于放松狀態時，刺激源會重復多次暴露，降低刺激源引發的敏感性，最終患者不再感到焦慮和恐懼。可以采用想象脫敏療法和實地脫敏療法結合的方式。

想象脫敏療法，即讓患者保持放松狀態，想象自身處于術前情境中，并充分發揮主觀能動性而努力克服恐懼與焦慮感，同時，通過反復想象與練習，不斷降低對刺激源（手術）的敏感性，最終在模擬手術情境中達到脫敏效果。

實地脫敏療法，即把患者置于手術室等與手術有關的場景中，實地體驗及想象處在術前情景中的狀態，還可在手術室外觀察其他成功完成手術的患者，使其了解“手術”并沒有想象中那么可怕，從而逐漸降低對“手術”的敏感度，消除恐懼和焦慮。 邊旭[30]等人將100例術前患者，隨機分成實驗組和對照組各50例，采用想象脫敏法等系統脫敏法對實驗組的患者進行干預，結果發現，系統脫敏療法可以有效緩解患者的焦慮情緒。

實施認知-行為療法時，可配合采用布置作業、學習筆記等方式，加強與鞏固學習內容。例如，在放松訓練時，于術前10日開始，每天自行完成兩次。同時，教會患者評估和記錄自身情緒與心理活動，并隨時進行自我監測，如評估到消極情緒，立即運用認知-行為療法進行自我開導與糾正。

同時，鼓勵患者向他人學習，引導患者與術后康復良好的患者溝通學習。有學者認為[31]，通過與恢復良好的患者進行交流，有利于良好心態的培養。

3 小結

認知-行為療法能夠有效緩解臨床術前患者的焦慮。但是，對于相同疾病的患者，采用相同療法時，各學者[3、16、32]選擇的干預周期及頻率不一致，且未發現針對干預效果進行比較的研究，期待研制標準的干預模式，以便參考。