超聲引導下深靜脈穿刺術在心臟外科ICU臨床教學中的應用

戚曉通 馬路遙

（南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029）

深靜脈穿刺置管術在監護病房中使用比較普遍，在危重患者的搶救治療中起著非常重要的作用。既往，各個醫院ICU中應用較多的是根據體表標記定位的盲穿法，但是因對操作者的經驗要求高，穿刺成功率低，操作并發癥多等因素導致臨床年輕醫生難以學習[1]。近年來，隨著醫院的發展，硬件設備較好、技術較成熟的醫院ICU開展了超聲引導下深靜脈穿刺置管術。該技術的引入，使穿刺的成功率明顯提高、并發癥的發生率明顯減少，而且超聲判斷靜脈與體表解剖標志的關系比較明確，因此在深靜脈穿刺中使用超聲引導具有諸多優勢[2]。本文即比較超聲引導與傳統的解剖盲探法在心臟外科ICU規培醫生深靜脈穿刺臨床教學中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年5月來我院心臟外科ICU行規范化培訓的醫生40名進行教學。所有醫生采用隨機數字法進行分組，分為實驗組(20名)和對照組(20名)，兩組醫生在性別比例方面無明顯差異。

1.2 研究方法

對照組根據體表標志使用盲穿法,以右側頸內靜脈前路入路法為例,在右側頸前三角區域上部摸到頸總動脈,頸內靜脈在動脈外側約1cm處，選擇此處作為進針點。先用5ml空針的小針穿刺看是否能抽到回血,找到進針點后保持進針方向和角度不變,改用深靜脈穿刺針,根據小針進針的方向穿刺，因靜脈比較表淺，注意穿刺不要太深。若針筒中看見暗紅色血液則說明穿刺成功,將穿刺針固定,將導絲置入約20cm后退出穿刺針,擴皮器擴皮,然后將深靜脈導管沿導絲置人。注射器回抽回血通暢后用縫線固定，肝素鹽水封管。實驗組在超聲引導下行深靜脈穿刺,具體步驟為帶教醫師首先采用與對照組相同的方法確定穿刺點,然后使用超聲觀察頸內靜脈與周圍毗鄰結構等情況,在超聲引導下確定穿刺點。比較超聲引導下與盲穿法定位所獲得穿刺點的異同，再在超聲引導下穿刺右頸內靜脈,見暗紅色回血則表示成功的進行了穿刺。其余的操作與盲穿法類似。

1.3 效果考核

示教培訓結束后分別對實驗組和對照組進行考核，考核內容為：穿刺置管時間，首次穿刺成功率，穿刺相關并發癥。穿刺置管時間定義為：從皮膚消毒至縫合固定完畢所需的時間。首次穿刺成功率定義為：進行第一次穿刺即成功，首次穿刺成功的次數比該組患者總人數稱為首次穿刺成功率。穿刺相關并發癥包括誤入頸內動脈或者發生同側氣胸。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計學分析,計數資料的組間比較采用2檢驗,計量資料若為正態分布，則使用(均數±標準差),兩組間比較使用 t檢驗,P＜0.05為差異具有明顯統計學意義。

2 結果

實驗組與對照組比較，平均穿刺置管時間（12.2±2.5min vs 26.4±3.2min）， 首 次 穿 刺 成 功 率 （71.3%vs43.5%），穿刺并發癥（2.5%vs8.6%），均有明顯統計學差異（P＜0.05）（表 1）。

表1 實驗組與對照組結果比較

3 討論

心臟外科重癥監護病房的患者病情危重，常常需要進行連續血流動力學監測和聯合靜脈泵入多種血管活性藥物，升血壓藥物多為血管收縮藥物，對外周血管刺激大，容易導致外周血管缺血壞死，因此深靜脈置管很有必要。而在臨床中，由于患者病情重，血壓低，靜脈往往塌陷，另外部分患者個體差異大，血管條件變化大，很多患者因為無法及時建立靜脈通道而延誤治療。因此，更快更好更安全的建立靜脈通路非常重要。

由于深靜脈和體表標志的相對位置差別較大，在盲穿的情況下，穿刺成功率低，為了避免出現并發癥，很多醫生不愿意讓規培醫生有動手的機會，這也是規培醫生的教學難點。超聲的出現提高了深靜脈穿刺的成功率[3]，這樣間接的為教學也提供了很多機會，比如在血壓很低的患者上行鎖骨下靜脈穿刺更容易成功，在凝血功能障礙患者上也可以避免誤入動脈，避免惡性后果的發生[4]，超聲引導在其中起了舉足輕重的作用，同時臨床教學也獲得了便利。

超聲引導下深靜脈穿刺置管術在臨床教學中有以下優勢[5-6]：（1）穿刺前對頸內靜脈及其毗鄰關系進行了充分評估，對頸內靜脈的走行路徑仔細觀察、靜脈是否充盈、靜脈是否隨呼吸變化等情況都有了充分的了解。（2）超聲引導下，可以做到在直視下穿刺，進針的角度和深度可以隨時調整，減少了穿刺過深、過偏而損傷胸膜、動脈等不良事件的風險。（3）由于頸內靜脈受患者呼吸運動的影響，選擇在靜脈充盈最佳時穿刺成功率更高。（4）超聲引導在一些困難穿刺患者，比如嚴重水腫、體型肥胖、體位受限、穿刺部位疤痕等更容易獲得成功。（5）超聲引導下穿刺成功率高，可以增加穿刺成功者的自信心，使下次操作更容易成功。本文的研究發現超聲引導穿刺時間短，成功率高，并發癥少，體現了超聲引導下深靜脈穿刺的優勢，便于年輕醫生在臨床學習中掌握。

綜上所述，在深靜脈穿刺臨床教學中采用超聲引導進行評價分析，有利于提高成功率，可以提高心臟外科ICU規培醫生臨床教學的效果。