安徽省基層醫療衛生機構藥品供應現狀調查

許日祥 呂雄文 解雪峰 吳繁榮 徐濤 李俊

摘 要 目的：為提高基層醫療衛生機構的藥品供應效率提供參考。方法：采用分層隨機抽樣法，抽取安徽省大別山集中連片特殊困難地區6個縣區作為樣品點，從安徽省集中采購平臺獲取各樣品點縣區內143個基層醫療衛生機構2015年的藥品采購數據，分析其國家基本藥物、安徽省基本用藥目錄藥物及廉價藥的采購及配送情況；再通過分層隨機抽樣法，抽取12個基層醫療衛生機構進行現場訪談，了解藥品配送情況及配送不足的原因等。結果：樣本地區的藥品整體配送率為82.27%，基本藥物配送率超過80%；各類基層醫療衛生機構的國家基本藥物及安徽省基本用藥目錄藥物的采購金額構成比均達到標準；廉價藥的整體配送率偏低（僅57%）；區域間、基層醫療衛生機構間的配送率差異較大，最高者可達99.86%，最低者僅46.18%。現場訪談調查結果顯示，藥品配送不足現象的主要原因為基層醫療衛生機構采用的藥品分片區配送模式對配送企業的市場競爭力有一定影響，且配送企業實力差異較大。結論：安徽省大別山集中連片特殊困難地區基層醫療衛生機構對國家基本藥物制度的認知度較高，基本藥物的采購率和整體配送率也符合要求，但區域間、醫療衛生機構間配送效率差異較大，仍有部分醫療衛生機構的藥品配送無法按時、足量完成。建議采取推行藥品配送“兩票制”、健全藥品配送企業監管機制、建立藥品流通信息平臺、政府部門主導廉價藥的供應保障等措施，保證基層地區群眾對基本藥物的可及性和選擇性。

關鍵詞 安徽；基層醫療衛生機構；基本藥物；廉價藥；配送率；藥品供應

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving the efficiency of medicine supply in primary health care institutions. METHODS： By stratified random sampling， 6 counties of Dabie Mountains in Anhui province were selected as sample areas. Medicine purchase data of 143 primary health care institutions in 2015 were collected from Anhui provincial centralized purchase platform. Those data were analyzed in respects of purchase and distribution of National Essential Medicine， medicines of Anhui Province Essential Medicine List and cheap medicines. By stratified random sampling， 12 primary health care institutions were selected for on-site interview. The reasons for medicine distribution and insufficient distribution were investigated. RESULTS： The rate of medicine distribution in the sample areas was 82.27%， and the rate of essential medicine distribution was more than 80%. Ratio of purchase amount for national essential medicines and medicines of Anhui Province Essential Medicine List were all up to standard in different types of primary health care institutions. The rate of cheap medicine distribution was in low level（only 80%）. The distribution rate had great difference in the primary health care institutions and different areas； the highest rate of medicine distribution reached 99.86%， and the lowest was only 46.18%. The results of on-site investigation showed that main reasons for insufficient distribution were the divided area distribution model had a certain influence on the market competitiveness of the distribution enterprises， and distribution enterprises strength had huge differences. CONCLUSIONS： The primary health care institutions have high awareness of National Essential Medicine System in Dabie Mountains of Anhui Province； purchase rate and overall distribution rate of essential medicine are also high. There are great differences in distribution efficiency among different areas and health care institutions， and some health care institutions cannot distribute medicine in time with full capacity. It is suggested to conduct “two-receipt system” of medicine distribution， perfect medicine distribution enterprise supervision system， establish medicine circulation information platform and lead cheap medicine supply guarantee by government， etc. Those measures can guarantee the accessibility and selectivity of the masses to essential medicines in grass-roots areas.

KEYWORDS Anhui； Primary health care institution； Essential medicine； Cheap medicine； Distribution rate； Medicine supply

我國自2009年起開始施行國家基本藥物制度，第1版國家基本藥物目錄（以下簡稱“國家基藥目錄”）共收錄了307種藥物，而2012年版國家基藥目錄所收錄的藥物數量已更新至520種，并一直使用至今[1]。基本藥物不僅是指價格低廉的藥物，更是治療疾病的首選一線用藥，其報銷比例遠遠高于非基本藥物。安徽省衛生和計劃生育委員會于2014年發布了《安徽省公立醫療機構基本用藥目錄（2014年版）》（以下簡稱“省基本用藥目錄”），該目錄除了2012年版國家基藥目錄中的藥物之外，還新增加了新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”）和城鎮醫保藥品目錄所列的全部劑型，共收錄化學生物制劑747種、中成藥371種，共1 118種藥品[2]；同時，《2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購實施方案》（以下簡稱“省招標采購方案”）中規定，在基層醫療衛生機構中國家基本藥物采購金額構成比不低于70%，省基本用藥目錄藥物采購金額構成比需達到100%（在中心衛生院應不低于90%）[3]。同在2014年，安徽省物價局等5部門公布的《安徽省廉價藥目錄》（以下簡稱“省廉價藥目錄”）共收錄181種藥物、327個品規，其中規定西藥限定日費用（DDDc）不超過1元/d、中藥DDDc不超過1.5元/d（藥品最高售價不再作限定，其定價在規定的日均消費金額范圍內即可）[4]。國家基藥目錄、省基本用藥目錄、省招標采購方案及省廉價藥目錄的實施，其目的都是在于保障群眾的基本用藥及降低用藥負擔，如果上述目錄所列藥物供應不足，將加重群眾的用藥負擔。

為了提高農村偏遠地區藥品供應保障水平，并提高農村地區患者對藥品的可及性，本課題組就國家基本藥物、省基本用藥目錄藥物及廉價藥的供應現狀，開展數據統計與現場調查，并針對發現的問題提出解決對策，為下一步基層醫療衛生機構藥品供應相關政策的調整提供依據和參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本課題選擇安徽省大別山集中連片特殊困難地區為調查范圍，根據地理分布的不同，采用分層隨機抽樣法，抽取了金寨縣、利辛縣、潁上縣、宿松縣、岳西縣、潛山縣等6縣為樣本點。6個縣區共有97個鄉鎮衛生院、2個衛生服務中心、44個中心衛生院，共計143個基層醫療衛生機構，作為本次調查對象。

1.2 調查方法

1.2.1 藥品供應數據的收集與統計 從安徽省集中采購平臺獲取各樣本點醫療衛生機構2015年1月1日-12月31日的藥品采購數據，主要包括：藥品名稱、規格、采購數量、單價、配送數量。采用Excel 2007軟件統計分析藥品采購金額、配送率、品規數以及廉價藥的用藥頻度（DDDs）與DDDc。DDDs=某藥品總消耗量/該藥品限定日劑量（DDD），其值越大則反映該藥在醫療衛生機構使用人次越多，反之則表明使用人次越少。DDDc=某藥品年銷售金額/該藥品DDDs，其值越大則反映該藥品給患者帶來的經濟負擔越大，反之則表明經濟負擔越小。

計數資料主要采用構成比或率進行統計描述。采購金額構成比=某類藥物采購的總金額/所有藥物采購的金額×100%；配送率=某類藥物的配送數量/該類藥物的采購數量×100%。

1.2.2 現場問卷訪談 調查時間為2016年4-5月，采用分層隨機抽樣法在各個樣本點縣區內抽取1個鄉鎮衛生院、1個中心衛生院，共納入6個鄉鎮衛生院、6個中心衛生院，進行現場問卷訪談。訪談對象優先選擇院長、藥劑科主任；在前兩者訪談數據均不可獲得的情況下，可以選擇采購主管。問卷訪談主要包括2個部分內容：第一部分為醫院的基本情況；第二部分為藥品配送不足的可能原因，主要包括3個主觀問題（藥品供應現狀如何、藥品供應不足之處的表現及原因、針對不足的建議）。

2 結果

2.1 樣本點縣區及其醫療衛生機構基本情況

安徽省大別山集中連片特殊困難地區樣本點縣區及其醫療衛生機構基本情況見表1。在現場訪談時共抽樣調查12個基層醫療衛生機構（在表1中以代碼表示），以分析偏遠地區藥品供應保障存在的問題、影響藥品供應的關鍵因素。

2.2 藥品供應數據分析結果

2.2.1 藥品配送現狀 樣本點內基層醫療衛生機構的藥品整體配送率為82.27%，總體水平較高，但不同地區的藥品配送率差異較為明顯，如宿松縣基層醫療衛生機構的藥品整體配送率達到了90.44%，而同處安慶市的岳西縣則僅為73.10%。不同基層醫療衛生機構的藥品配送率差異更為明顯，配送率最高者能達到99.86%（潁上縣），而最低者僅為43.96%（利辛縣）。區域藥品配送的不平衡性，反映了基層藥品供應現狀的復雜性。將6個樣品點縣區的143個基層醫療衛生機構按藥品配送率從高到低排序，結果見表2。

2.2.2 國家基本藥物和省基本用藥目錄藥物的采購及配送現狀 6個樣本點縣區的143個基層醫療衛生機構的國家基本藥物采購金額構成比均大于70%，符合省招標采購方案中規定的基層醫療衛生機構的基本藥物采購構成比不低于70%的要求；基本藥物的整體配送率均超過80%。基層醫療衛生機構對于省基本用藥目錄藥物的采購金額構成比也符合方案規定的中心衛生院不低于90%、鄉鎮衛生院/衛生服務中心達到100%的要求，且整體配送率也超過了80%。具體采購及配送情況見表3。

2.2.3 廉價藥的采購及配送現狀 本次調查獲得的1 261個藥品品規中，有149個品規在6個樣品點縣區內的配送率為零，構成比為11.82%。其中，共采購128個品規的廉價藥，占廉價藥目錄品規數量的構成比為39.14%；其配送率為57%，有23個品規配送率為零。23種配送率為零的廉價藥情況見表4（注：滴眼液沒有統一的準確使用量，DDD無法獲得，因此未得到DDDs和DDDc數據）。

2.3 現場問卷訪談結果

通過對12個基層醫療衛生機構院長、藥劑科主任或采購主管的現場問卷訪談，結果顯示造成這種區域配送不均衡的主要原因有以下幾方面。

2.3.1 配送企業競爭力小 目前，基層醫療衛生機構實行分片區藥品配送的方式，就是將一個縣區按地理特點及交通劃分為幾個片區，每個配送企業負責配送片區內全部基層醫療衛生機構的藥品。傳統的藥品配送方式為一個基層醫療衛生機構由多家配送企業負責配送，目的在于通過企業間的競爭來降低藥品價格及保證藥品配送率，但是基層醫療衛生機構“小、散、多”且需求量少的特點，會導致每個配送企業負責的配送量小但配送范圍廣、配送成本高，往往使配送企業獲得的利潤偏低，甚至是虧本配送某些價格低廉的藥物，因此時常出現配送企業對藥品的配送率不高的現象。而目前的分片區配送方式與傳統的配送方式相比，配送量不變，但每個企業的配送距離更短，極大地降低了配送成本，提高了配送企業的利潤。但是在此種配送方式下，市場競爭力小，某些配送企業責任心不夠，加上政府的懲罰制約機制不完善，所以造成不同片區內藥品配送率差異較大的現象。如潛山縣因為鄉鎮數量少、基層醫療衛生機構相對集中，全縣由一家藥品經營企業負責藥品配送，其藥品配送率整體較高，但是仍無一家基層醫療衛生機構的藥品配送率超過90%。

2.3.2 配送企業實力差異較大 在6個樣本點縣區的基層藥品供應鏈中，大型藥品配送企業由于資金雄厚、信譽優良，往往能夠拿到更多生產企業的產品授權，但其缺乏配送基層醫療衛生機構的經驗，且沒有基層銷售網絡和渠道，對基層的覆蓋能力有限；而小型藥品配送企業雖然在當地基層醫療衛生機構擁有銷售網絡和渠道，且配送積極性較高，但是拿不到藥品生產企業的授權，加之藥品經過多環節流通后的供應數量、質量和價格難以得到保證，影響了配送率[5]。在調查中發現，每個縣區一般至少有一個大型配送企業與幾個小型配送企業負責基層藥品配送，大型配送企業整體藥品配送率相對較高，小型配送企業僅能保證部分藥品的配送，整體而言配送率仍不高。

3 討論與建議

本次調查結果顯示，安徽省偏遠地區基層醫療衛生機構對國家基本藥物制度的認知度較高，基本藥物采購金額構成比符合政府制定的標準，并且總體藥物配送率達到要求，但區域間、醫療衛生機構間藥品配送率差異較大；而廉價藥的配送率僅為57%，且有23種廉價藥配送率為零。通過現場訪談了解到，出現這一現象的原因主要為藥品分片區配送的模式導致企業競爭力較小、藥品配送企業間實力差距較大。上述現象嚴重影響了廣大偏遠地區群眾獲取保障身體健康和生命安全的藥品的可及性。對此，本課題組提出以下幾點建議，以期改進農村偏遠地區藥品供應效率。

3.1 在基層醫療衛生機構推行藥品配送“兩票制”

傳統的藥品配送模式中，配送企業以賺取藥品差價為主要盈利方式，而藥品在流通環節層層加成是導致藥價居高不下的主要原因之一；且藥品配送企業多、亂、實力不均等特點，使得其對醫療衛生機構的藥品配送率差異較大，損害了群眾享受藥品權利的公平性[6]。為了提高藥品整體配送率、降低藥品價格，需要加快推進在基層醫療衛生機構實施“兩票制”[7]。一方面，“兩票制”的推行將改變傳統的藥品配送模式，使基層醫療衛生機構能夠直接從生產企業采購藥品，打破了傳統藥品配送企業的盈利模式，配送企業只能依靠藥品的配送費賺取利潤[8]。這使得藥品供應鏈更加精簡，藥品的價格也有可能大幅下降。另一方面，簡化后的藥品配送模式將加大藥品市場集中度，大批的藥品配送企業將轉型、整合為數量更少、更具實力的醫藥物流企業，藥品層層流轉的現象將不再存在，能夠進一步提高基層醫療衛生機構的整體藥品配送率。

3.2 健全基層醫療衛生機構藥品配送企業監管機制

省招標采購方案指出，2013年我省的基本藥物（省基本用藥目錄中收錄的含國家基本藥物在內的共1 118種藥品）集中采購中，平均配送率低于51%的企業，將取消投標資格[3]。而本次調查研究發現，有較多的鄉鎮醫療衛生機構藥品配送率偏低，甚至有2所醫療衛生機構的配送率低于50%。雖然負責這2所醫療衛生機構藥品配送的企業總體配送率可能高于51%，但是對某個醫療衛生機構的配送率偏低已經嚴重影響到當地居民用藥的可選擇性和公平性。因此，筆者建議進一步完善獎懲機制，在藥品招標采購系統中嵌入企業誠信記錄，對企業的藥品配送行為進行打分，該企業得分如果低于某一標準將直接取消其下一輪的投標資格。將企業的直接利益與其配送效率進行關聯，以提高企業的責任心與積極性。

3.3 建立藥品流通信息平臺

造成藥品配送不足、甚至短缺的原因有多種，可以大體歸納為醫院原因、配送企業原因、生產企業原因、藥品原因等4類[9-11]。而前三者作為藥品供應鏈中的重要組成部分，在出現藥品供應不足的問題時，只能由供應鏈的下一級往上一級溝通，導致問題的解決周期較長。而提高溝通效率可以在藥品出現配送不足的時候，及時反饋信息，準確地定位出現問題的環節并加以解決，這樣就可更好地保證藥品供應鏈的暢通。筆者建議逐步構建統一的信息平臺，使藥品生產、流通、使用及監管各環節均可以在該平臺上登錄上傳并獲取藥品短缺等相關信息，提高溝通效率。

3.4 加強政府部門主導，保障廉價藥的供應

政府部門在對廉價藥的招標采購過程中主要以“最低價格”作為中標的主要準則，這種“限高不保低”的做法過度地壓低了廉價藥的價格，導致很多廉價藥的利潤空間被壓縮；同時在廉價藥的招標過程中，很多生產企業出于投標策略以搶占市場，形成了惡性競爭的局面，使得廉價藥的價格被惡性壓低，在后期的供應環節便會出現藥品供應不足或者短缺的現象[12]。因此，政府部門在廉價藥的招標采購過程中應堅持招標與市場自我調節相結合的原則，對于那些長期供應不足且臨床必需的廉價藥可以允許醫療衛生機構直接采購，避免廉價藥生產企業在招標中形成惡性競爭，傷害企業的積極性；而且相關部門應主導制訂廉價藥的相關法律條款，明確廉價藥的法律地位，并允許供應不足的廉價藥在合理的范圍內由企業自主定價[12-13]。這樣既能確保患者用藥可及性，又能降低其用藥負擔，還讓生產企業有了足夠的積極性。保障廉價藥品供應最重要的手段是推行廉價藥品定點生產政策，筆者建議以省為單位，由政府部門主導建立與地方疾病譜相適應的廉價藥定點生產目錄，并在保障臨床必需的廉價藥充足供應的基礎上，逐步擴大定點生產目錄，讓廣大人民群眾在廉價藥的使用上有更多的選擇。

參考文獻

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（收稿日期：2017-02-15 修回日期：2018-01-09）

（編輯：段思怡）