醫(yī)生培訓(xùn)對(duì)急性缺血性卒中伴房顫患者抗凝治療的影響

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

唐鐵鈺 張海峰 段作偉 張新江（通訊作者）

腦卒中是嚴(yán)重致殘性、致死性疾病，其中60%～80%為急性缺血性卒中（acute ischemic strike，AIS）[1]。近期的研究顯示由房顫（atrial fibrillation，AF）導(dǎo)致的心源性腦栓塞約占所有缺血性卒中事件的三分之一，且比其他類型的卒中致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率更高[2]。抗凝治療是AIS伴AF患者卒中二級(jí)預(yù)防最重要的手段，但我國(guó)華法林抗凝治療率低，長(zhǎng)期依從性更差[3]。如何提高華法林抗凝治療的指南依從性及處方率，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的知識(shí)培訓(xùn)研究，但研究對(duì)象大都是患者，參與研究者多是心內(nèi)科或胸外科醫(yī)師，而有相當(dāng)大一部分AF患者發(fā)生卒中后在神經(jīng)內(nèi)科開始抗凝治療，因此本研究選擇神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象，觀察其抗凝知識(shí)知曉率及抗凝治療的變化，并與對(duì)照組比較，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1.研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

揚(yáng)州地區(qū)10家醫(yī)院，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為培訓(xùn)組和對(duì)照組，各5家醫(yī)院。揚(yáng)州市廣陵區(qū)衛(wèi)生局和揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)其神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行抗凝知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用集中授課、教學(xué)查房和病例討論。

1.2 抗凝知識(shí)結(jié)構(gòu)調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后1年時(shí)完成。調(diào)查問卷內(nèi)容包括培訓(xùn)的5方面內(nèi)容，題型為不定向選擇題10個(gè)。培訓(xùn)前發(fā)出調(diào)查問卷122份，回收122份，回收有效率100%；培訓(xùn)后培訓(xùn)組回收問卷60份，對(duì)照組53份，回收有效率92.6%。

1.3 臨床病例觀察研究

收集2014年10月至2015年09月期間入住各家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的AIS患者，連續(xù)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）發(fā)病7d內(nèi)；（3）符合2005年全國(guó)腦血管病防治指南中的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)為腦出血及其他出血性疾病者。記錄患者人口學(xué)資料、既往史、檢查及抗栓治療資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組抗凝知識(shí)知曉率的變化

抗凝知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)前，培訓(xùn)組和對(duì)照組醫(yī)師成績(jī)分別為43.8±8.9分及43.8±12.6分，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。培訓(xùn)后兩組成績(jī)分別為92.3±7.5分及61.1±10.3分，兩者比較P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示專項(xiàng)教育后，培訓(xùn)組抗凝相關(guān)知識(shí)知曉率較對(duì)照組顯著提高。兩組醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的知曉情況詳見表1。

表1 專項(xiàng)培訓(xùn)前后兩組基層醫(yī)生抗凝知識(shí)的知曉情況比較（n=64，%）

2.2 兩組患者抗凝治療比較

培訓(xùn)組入組AIS伴AF患者630例，使用華法林抗凝178例，達(dá)比加群酯5例，住院患者抗凝治療率為29.0%（183/630），71.0%（447/630）的患者接受抗血小板治療或未接受任何抗栓治療。對(duì)照組卒中伴AF患者478例，使用華法林抗凝25例，達(dá)比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478），94.1%（450/478）的患者未進(jìn)行抗凝治療。兩組住院抗凝治療率比較（29.0% vs 5.9%），差異具有顯著性，P＜0.01。

3.討論

目前我國(guó)AIS伴AF患者的抗凝治療現(xiàn)狀很不理想，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，華法林的使用率及規(guī)范性不容樂觀。導(dǎo)致華法林治療率較低的原因有其本身局限性，但更重要的原因是臨床醫(yī)生對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足，而又過度擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。因此要提高華法林抗凝治療的處方率及依從性，第一步應(yīng)提高?？漆t(yī)師對(duì)其相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。

本調(diào)查顯示，專項(xiàng)培訓(xùn)前神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師AIS伴AF篩查及華法林抗凝相關(guān)知識(shí)匱乏，但兩組間無顯著差異。而培訓(xùn)組培訓(xùn)前后成績(jī)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明?？漆t(yī)生接受理論知識(shí)培訓(xùn)后，結(jié)合臨床實(shí)踐，其理論水平有所提高，知識(shí)結(jié)構(gòu)明顯改變。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明，理論知識(shí)培訓(xùn)能顯著提高患者初次使用華法林6個(gè)月內(nèi)的抗凝達(dá)標(biāo)率，同時(shí)可以減少抗凝不良事件的發(fā)生。另一項(xiàng)研究顯示，知識(shí)培訓(xùn)本身可能對(duì)患者抗凝達(dá)標(biāo)率有積極作用。

本研究顯示，培訓(xùn)組住院抗凝治療率29.0%（183/630），對(duì)照組住院患者抗凝治療率更低，僅有5.9%（28/478），經(jīng)過培訓(xùn)后，培訓(xùn)組醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的抗凝治療率有顯著升高。本研究入組的是已經(jīng)發(fā)生過卒中的患者，進(jìn)行的是卒中的二級(jí)預(yù)防，抗凝治療率與國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院研究相當(dāng)[3]，但仍顯著低于國(guó)外研究?？鼓委煴壤偷脑蚴轻t(yī)生和患者害怕麻煩或出血，都不太愿意使用華法林，更多地選擇了抗血小板治療。本研究提示知識(shí)培訓(xùn)對(duì)于抗凝治療至關(guān)重要，與同類研究結(jié)果類似。

本研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)指南，進(jìn)行抗凝相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)可提高?？漆t(yī)師抗凝知識(shí)知曉率，提高AIS伴AF患者抗凝比例。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48：246-257.

[2]Huisman MV, Lip GY, Diener HC, et al. Design and rationale of Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation： a global registry program on long-term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation. Am Heart J, 2014,167(3)：329-334.

[3]Xiaomeng Yang, Zixiao Li, Xingquan Zhao, et al. Use of warfarin at discharge among acute ischemic stroke patients with nonvalvular atrial fibrillation in China. Stroke, 2016,47：464-470.