網(wǎng)上預(yù)審制在醫(yī)院醫(yī)保審核工作中的應(yīng)用效果

趙波

（四川省綿陽市中心醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來越廣，對醫(yī)保管理工作的要求也越來越細(xì)化，審核工作在醫(yī)院醫(yī)保管理中越發(fā)重要[1]。如何進(jìn)一步提高審核效率和質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)一直是我們關(guān)注的重點(diǎn)，因此，科室2017年1月至2017年12月對1000 例醫(yī)保出院病例實(shí)行了網(wǎng)上預(yù)審制和常規(guī)模式審核效果的對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院臨床科室2017年1月至6月的醫(yī)保出院審核病例500例為對照組，其中男性310 例，女性190 例，平均年齡 55歲，選擇2017年7月至12月醫(yī)保出院審核病例 500例為觀察組，其中男性270 例，女性230 例，平均年齡58 歲，兩組病人一般資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行網(wǎng)上預(yù)審制。在臨床科室網(wǎng)上工作站和醫(yī)保科費(fèi)用審核系統(tǒng)增設(shè)患者預(yù)計(jì)出院信息窗口，患者的病歷資料及費(fèi)用清單實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)。具體操作流程如下：（1）醫(yī)生至少提前1天網(wǎng)上預(yù)計(jì)并提交患者出院信息。（2）醫(yī)保審核人員網(wǎng)上實(shí)時(shí)查詢患者出院動態(tài)，隨時(shí)網(wǎng)審預(yù)出院病例。審核內(nèi)容有：有無住院指征及掛床住院，藥品、治療、材料、化驗(yàn)、輔助檢查等費(fèi)用收取的合理合規(guī)性，準(zhǔn)確性等。（3）在醫(yī)保網(wǎng)審系統(tǒng)增加審核缺陷及臨床科室處理措施對話框，醫(yī)保審核人員對預(yù)審中存在的醫(yī)保缺陷即時(shí)填寫，實(shí)時(shí)網(wǎng)上傳輸至對應(yīng)科室，提示科室及時(shí)整改并回復(fù)。超過一天未整改的再次電話聯(lián)系科室，若病人正式出院后科室仍未整改的醫(yī)保科則直接將該筆費(fèi)用扣自費(fèi)，由科室負(fù)責(zé)給病人及醫(yī)保局解釋。（4）網(wǎng)上關(guān)聯(lián)結(jié)賬信息，病人出院當(dāng)天即可結(jié)賬。病人正式出院后，臨床科室無需將紙質(zhì)病歷送醫(yī)保科審核。醫(yī)保審核人員將已預(yù)審?fù)戤吳也T可結(jié)賬的信息通過網(wǎng)上打V標(biāo)示實(shí)時(shí)傳輸至收費(fèi)科和以短信的形式提示病員一小時(shí)后辦理結(jié)賬（與入院時(shí)病員預(yù)留的電話號碼關(guān)聯(lián)）。只極個(gè)別的病歷需等信息科病歷掃描歸檔后核實(shí)相關(guān)資料（動態(tài)心電圖、動態(tài)腦電圖、大于1000元以上的醫(yī)用材料貼標(biāo)簽貼）再結(jié)賬。

1.2.2 對照組 行常規(guī)模式審核。即對照病歷審核。醫(yī)保病人出院后臨床科室于3天內(nèi)將整理好的病歷交信息科專職人員送到醫(yī)保審核辦審核，每日上下午各送一次。醫(yī)保審核人員登錄網(wǎng)上費(fèi)用審核系統(tǒng)，對照病歷資料一一審核，審核內(nèi)容同觀察組。審核中存在的問題電話通知科室整改：退補(bǔ)費(fèi)和退藥，臨床醫(yī)護(hù)人員最遲一天內(nèi)到審核辦完善病歷添補(bǔ)資料等，需整改的病歷一天后送信息科存檔，待科室整改好相關(guān)缺陷后，醫(yī)保科將已審核的費(fèi)用及用藥總單，有主管醫(yī)生簽字的患者出院證報(bào)銷聯(lián)送交收費(fèi)科出院結(jié)賬處，通知病員結(jié)賬。（最快結(jié)賬時(shí)間是在病員出院3天后）

1.3 觀察指標(biāo)

記錄醫(yī)保病歷審核出的缺陷數(shù)和，調(diào)查病員自出院到結(jié)賬的等待時(shí)間和對費(fèi)用審核及結(jié)算時(shí)間的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用一般性統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，應(yīng)用SPSS10.0計(jì)算統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2.結(jié)果

見表1。

表1 不同審核方式在醫(yī)保患者出院病歷審核中的臨床應(yīng)用比較

3.討論

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國社會保障體系的重要組成部分，隨著參保人數(shù)的不斷增加，隨之而來的醫(yī)保管理工作也受到了越來越多的重視[2]。醫(yī)保審核是檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理過程中政策宣傳、制度實(shí)施、環(huán)節(jié)監(jiān)控、部門協(xié)調(diào)、質(zhì)量把關(guān)等一系列制度落實(shí)與否的重要手段[3]。但審核工作中常因政策性強(qiáng)，臨床醫(yī)護(hù)人員重視度不夠，不遵循規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保缺陷多，審核時(shí)間及病員結(jié)賬時(shí)間延長，矛盾隨之而來，因此，高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保審核非常重要。

觀察組實(shí)行網(wǎng)上預(yù)審制。通過臨床科室預(yù)出院、醫(yī)保科預(yù)審核，將缺陷整改，病歷完善前移至病員正式出院前。使臨床科室平時(shí)更重視醫(yī)保政策，達(dá)到醫(yī)保質(zhì)量的自控。預(yù)審制通過網(wǎng)絡(luò)平臺信息的實(shí)時(shí)推送，提前審核發(fā)現(xiàn)各種醫(yī)保缺陷，如核查補(bǔ)退費(fèi)用，藥品，完善病歷中相關(guān)資料，達(dá)到預(yù)審和缺陷整改即時(shí)，收費(fèi)準(zhǔn)確，依據(jù)充分。從而將醫(yī)保管理工作與信息化建設(shè)密切結(jié)合，保證醫(yī)保審核工作及時(shí)、順暢[4]。促使臨床與審核科室雙向質(zhì)控醫(yī)保質(zhì)量。潘科研究認(rèn)為加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的病歷記錄，在患者辦理出院結(jié)賬手續(xù)前及時(shí)糾正，能有效地減少患者對醫(yī)療收費(fèi)問題的投訴[5]。在日常病歷核查過程常發(fā)現(xiàn)病歷資料與收費(fèi)明細(xì)清單不一致的現(xiàn)象。本研究通過網(wǎng)上預(yù)審制，使臨床科室和醫(yī)保審核人員在病人正式出院前均有充足的時(shí)間完善、審核、整改病歷資料及費(fèi)用，達(dá)到了審核的院前質(zhì)控，病歷缺陷減少，審核時(shí)間縮短，病員結(jié)賬時(shí)間隨之提前，提升了患者的滿意度。醫(yī)保是近年來新興的政策，無論年輕醫(yī)生還是資深醫(yī)生都對醫(yī)保政策不太了解或知之不多．導(dǎo)致不重視[6]。觀察組實(shí)行缺陷整改的網(wǎng)上傳遞，回復(fù)，并對有爭議的或不能界定的相關(guān)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，使醫(yī)保知識形象化，具體化，個(gè)性化，提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策知曉率，促使他們嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，減少病歷和收費(fèi)缺陷，提高病人滿意度。通過提前預(yù)審，取消紙質(zhì)病歷審核，網(wǎng)上關(guān)聯(lián)結(jié)賬信息，方便病人及時(shí)了解結(jié)賬信息，優(yōu)化了審核結(jié)賬流程，有效縮短審核時(shí)間，提高審核質(zhì)量和病人滿意度。

對照組實(shí)行常規(guī)審核模式。由于需等待病人正式出院，科室完善病歷資料并送達(dá)醫(yī)保科后才能審核，審核中發(fā)現(xiàn)的缺陷電話通知臨床醫(yī)生前來整改并由醫(yī)保科核實(shí)無誤后再通知病人結(jié)賬 從而使整個(gè)審核，整改，結(jié)賬時(shí)間滯后。隨著職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居保政策的全面覆蓋，我院現(xiàn)醫(yī)保住院病人呈逐年上升趨勢，醫(yī)保審核工作量加大，每年審核約7萬份，科室現(xiàn)有審核人員12人，每日人均審核約20份，由于需依賴病歷審核而病歷每日由信息科集中收送兩次，以致病歷審核集中在上午10點(diǎn)半至12點(diǎn)和下午3點(diǎn)半至五點(diǎn)，時(shí)間不充裕，審核流程滯后，審核中發(fā)現(xiàn)科室缺陷很多，常需電話一一告知科室整改，信息傳遞時(shí)間延長，科室整改的時(shí)間延后，醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)保審核一份病歷的最長時(shí)間為24小時(shí)，24小時(shí)之后病歷需送信息科存檔，因臨床科室繁忙，常在一天之內(nèi)無法到審核辦完善缺陷病歷，以致審核時(shí)間延長，病員的結(jié)賬時(shí)間滯后，有時(shí)審核人員為將已審核的病歷及時(shí)歸檔，不得不對未整改的問題扣為自費(fèi)。從而增加了病人的自付費(fèi)用比例，近年來，醫(yī)療收費(fèi)已成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是醫(yī)患關(guān)系不和諧的新矛盾點(diǎn)[7]。審核中發(fā)現(xiàn)，甚至有醫(yī)生用上千元的限制藥品，未告知病員，未簽自費(fèi)藥品同意書導(dǎo)致病員拒付費(fèi)現(xiàn)象，從而降低了病員對科室的滿意度。

綜上所述，本研究提示，醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保病例網(wǎng)上預(yù)審達(dá)到了醫(yī)保費(fèi)用院前，院后的全程質(zhì)控，有效提高了醫(yī)保審核質(zhì)量，縮短病員結(jié)賬時(shí)間，減少病歷中缺陷次數(shù)，從而提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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