推進機關事業單位醫療保險改革的途徑探索

李冰

摘要：醫療保險是構建完整的社會保障體系中不可或缺的一環，它對于廣大人民的身體健康和生存發展起到了重要的保障作用。醫療保險制度有效地解決了傷病和醫療等問題，并為可能發生的風險做好了一定準備，但在具體實施中遭遇的一些問題迫使機關事業單位醫療保險進行改革，本文以此為核心來探究推進機關事業單位醫療保險改革的具體途徑。

關鍵詞：機關事業單位；醫療保險改革；推進措施

長久以來，我國機關事業單位基本上沿襲執行了公費醫療制度，其形式主要是由國家掏錢、由單位進行全權管理，對于最近幾十年而言確實在保障職工身體健康方面發揮了不小的作用。但是，傳統的公費醫療制度已經無法發揮其作用，因此急需要進行改革來解決這一問題。

一、醫療保險改革的基本內容

縱觀以往，我國的醫療保險制度面臨著如下問題：缺乏穩定持續的經費保障、國家和單位負擔過重、醫療待遇分配不均、醫療保險覆蓋面窄等，這些現象使得機關事業單位不堪重負，同時職工的醫療保障問題也沒有得到有效解決，因此對醫療保險的改革已迫在眉睫。

由國務院領導、相關機構推行的醫療保險改革徹底終結了傳統的公費、勞保醫療制度，面向全國范圍，尤其是機關事業單位，結合其財政狀況和個人承受能力建立了全新的醫療保險制度。主要的改革內容包括：從單位統籌管理轉變為社會保險機構負責、費用由單位和個人雙方承擔、保障責任從無限責任轉變為基本保障等[1]，從而有效地解決了原來的‘人情方、大處方、‘一人公費、全家醫療、‘分配不均、資源浪費等現象，使國家、集體和個人都受益。

二、推進機關事業單位醫療保險改革的具體途徑

機關事業單位的醫療保險改革由于涉及面廣、涉及利益深等特性，在實施過程中也遭遇了一定阻力，結合最近幾年的調查反饋來看，為了進一步推進醫療保險改革，應該從以下幾方面入手：

（一）政府增加醫療保險投入，重新配置醫療資源

第一，健全醫保制度，完善醫保法規。完善的醫療保險法律制度是推行醫療保險改革的根本前提，具體來說應做到以下幾點：由單位和個人共同繳納費用、建立統籌基金與個人賬戶、明確繳費范圍并執行統賬分開機制、建立基本醫療保險服務機構、構建合理的社會化管理體制、建立完善的監管機制[2]。

第二，促進定點醫療機構競爭并對其加強監管。為了確保職工得到有效醫治并合理分配醫療資源，政府應將競爭機制引入到醫療機構，尤其是大醫院與定點醫療機構，并且通過擴大醫保零售藥店范圍、將社區醫療衛生機構納入醫保定點等措施來增加職工的選擇范圍；同時，加強對定點醫療機構的監管，具體包括：對醫保的使用、參保人員的行為、醫療服務等實行動態監督，利用電子病歷或大數據等現代信息網絡技術來解決醫療市場的信息不對稱和低效率，適當擴充醫療保險定價權限。

第三，減輕患者負擔，控制醫療費用不合理增長。公立醫院作為規模大、醫療服務佳的機構，是廣大職工的第一選擇，因此也是推進醫療保險改革重點針對的目標。公立醫院由于流程復雜、人員眾多、管理混亂等因素，經常會呈現醫療費用不合理增長的勢頭。鑒于此，政府應出臺政策用于對公立醫院的用藥、耗材、醫療行為、建設規模、支付體系、人員管理等進行嚴格監管，從根本上抑制住醫療費用的不合理增長，為參保職工減輕醫療負擔。

第四，加大資金投入。醫療保險改革需要充足的資金來源，這既是醫療機構發揮作用的前提保障，也是解決職工“看病貴”問題的根本之策。政府應帶頭增加財政投入，并以引導社會資金或吸納其他財政金融的方法來為醫療保險提供穩定的資金鏈，從而有效解決職工看病就醫的問題。

第五，擴充社區醫院的人員構成和資金建設。社區醫院作為日常化、便民化的醫療機構，對推進醫療保險改革具有重大的意義。政府應重視社區醫院，從醫療配置上進行更新、從人員構成上提高數量和質量，從資金建設上給予必要扶持，并且以增加醫護人員的培訓、適當降低醫療費用等措施來與大醫院有所區別，從而滿足職工在不考慮大醫院時能夠及時就醫且能承受醫療費用的實際需求。

（二）建立多部門協調配合機制

不論是公立醫院還是其他定點醫療機構，在推進醫療保險改革的道路上，必須要建立多部門協調配合機制以確保醫療機構從自身角度來說實現良好運行與節約資金，從對外角度來提高就醫效率且持續發展。具體來說，在不給職工增加醫療負擔的前提下，適當地提高醫保報銷比例并擴大報銷范圍，以完善的醫保政策來促使醫療機構提高報銷水平并加大醫保投入[3]。同時，加強監管以使醫保資金得到有效利用，取消藥品加成以降低職工的醫療開銷，減少支出以增加醫療基金結余，引入社會資本以對部分醫療機構進行改制重組，鼓勵各醫療機構之間良性競爭以提高其服務質量，最終為了續發展而向更高水平和更大規模的大型醫療集團前進，如此一來，使得醫療保險的改革之路更加順暢與高效。

（三）對付費方式進行改革

為了全面控制醫療費用的快速增長，并且徹底解決醫保收支平衡問題，就必須對原有的付費方式進行改革，較為成熟且具備推廣意義的方式就是“總額付費”。總額付費具有以下明顯的優勢：

第一，醫療機構涉及項目眾多，為了避免資金浪費或者亂收費現象，可以用總額付費制度來控制服務項目、求醫人數和住院天數。總額付費是通過總量控制來強制性幫助醫院和患者樹立起合理使用醫療費用、合理接受檢查和醫治的良好意識，并且使醫保基金發揮出最大的價值。總額付費能夠有效地控制過度醫療消費，為參與醫療保險的全體職工節省下“救命錢”，從而保障其合法權益。

第二，總額付費的核心是預先規定費用總量，這從另一個角度迫使定點醫療機構為了保證經濟收益不受到損害，而對醫療消費進行控制，并且有意識地提高服務質量，從而使得醫療資源得到合理利用，實現了醫療機構與參保人員的共贏。

第三，總額付費對醫療機構的日常管理和監督工作起到了優化作用。總額由于有效地控制了定點醫療機構的醫療消費以及職工的費用支出，使得醫保經辦機構的支付工作主要集中在對預算執行的審核、監督以及考核之上。如此一來可以極大地減少其工作量，從而使得醫療保險的管理成本有所下降，監管過程更加高效[4]。

（四）大力發展商業醫療保險

為了推進醫療保險改革，除了對原有的醫療機構、人員、制度等進行優化改良之外，還需要從體制外拓寬醫療渠道，從而切實地為廣大職工謀取利益。商業醫療保險作為一種常見的醫療形式，可以有效地解決基本醫療保險所無法保障的內容，這不僅對機關事業單位長久以來低水平的基本醫療保險提供了一定程度的彌補，還為國家和政府減輕了籌集醫療資金的負擔，因此必須大力發展商業醫療保險。商業醫療保險最明顯的優勢是：在充分與市場經濟融合的前提下，擴大了參保人員對于選擇醫生和醫院的自由，并且由于強調財務自理而避免了醫療資源濫用的現象[5]。其不足之處在于：某些私營的保險公司為了盈利，會故意排除健康狀況極差或者患病年齡過大的職工。對我國而言，商業醫療保險正處于起步階段，但其多樣化的醫療類型十分適合機關事業單位的醫療需求，并且對于完善社會保障體系、提高社會保障水平、促進醫療保障體系的可持續發展都具有重大意義。因此，引入商業醫療保險并鼓勵與定點醫療機構進行良性競爭是推進醫療保險改革必須考慮的一環。

三、結語

機關事業單位的醫療保險受限于與定點醫療機構的制約，從醫療體制、人員管理、費用負擔、醫療資源、服務質量等方面來說都具有很多可變因素，為了保證職工的醫療需求得到有效滿足，必須要以改革的方式對原有的醫療保險工作進行擴充和優化。文章從多個角度給出具體的執行措施，希望能對推進機關事業單位醫療保險改革提供有價值的參考。

參考文獻：

[1]遲捷.醫療保險制度的經濟社會效應和結構化研究[J].經貿實踐，2017（05）：129.

[2]徐婷婷.完善職工醫療保險個人賬戶功能的對策思考——基于福建省的實證調研[J].福建師范大學學報（哲學社會科學版），2011（05）：37-42.

[3]王蘇琳.公共服務均等化視角下事業單位醫療保障制度改革的實施效果分析[D].南昌：南昌大學，2014：6-8.

[4]徐軍奎.淺議當前醫療保險改革存在的問題和解決方法[J].河北企業，2012（05）：52.

[5]劉真.我國醫療保險付費方式研究[D].濟南：山東師范大學，2012：15.

（作者單位：山東省地礦工程勘察院）