全程康復訓練干預減輕鼻咽癌患者急性放射性損傷臨床分析

孫德喜，朱霞

淄博市第四人民醫院，山東淄博

鼻咽癌是耳鼻喉科常見的一種惡性腫瘤，根據鼻咽癌的發生部位和腫瘤病理分類，主要治療方法仍以放射治療為首選。放射性口腔并發癥是最常見的不良反應之一，主要表現為口腔粘膜反應和張口困難，口腔粘膜損傷及張口困難對患者生活質量帶來了較大的影響。該次對2015年6月—2016年5月該院收治的46例鼻咽癌患者在放療過程中及放療后出現口腔粘膜損傷及張口困難等并發癥進行臨床觀察和研究，采用全程康復訓練和指導干預，觀察治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為在該院進行鼻咽癌放療的46例患者，將其按照隨機方式分為對照組（n=23例）和治療組（n=23例），對照組采用常規治療及健康指導，其中男15例，女8例，年齡在27～68歲之間，平均年齡為（47.72±4.39）歲；治療組在常規治療及健康指導的基礎上，采用全程康復訓練，其中男13例，女10例，年齡在 29～67 歲之間，平均年齡為（48.62±5.41）歲。 按腫瘤放射治療學組(RTOG)的急性粘膜放射損傷分級標準分級進行統計分析，0級（無癥狀），1級（輕度疼痛、出血，但不需使用止痛藥），2級（中度疼痛、炎性血清以及血液分泌物、片狀黏膜炎，需要使用鎮痛藥），3級（重度疼痛、纖維性黏膜炎，需要使用麻醉藥），4級（出血、潰瘍甚至壞死）[1]。張口困難根據放射性損傷評估量表(LENT/SOMA)分級標準[2]進行評定:1級（張口困難，門齒距離為 2.0～3.0 cm），2級（干食進口較難，門齒距離為1.1～2.0 cm），3級（軟食進口困難，門齒距離為0.5～1.0 cm），4級（鼻飼，門齒距離為0.5 cm以下）。正常情況下門齒距離為3.7～4.5 cm。納入標準：所有患者均為行放療的鼻咽癌患者。排除鼻咽癌侵犯顳頜關節者。兩組患者的一般資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者進行常規治療、健康指導，包括常規功能鍛煉、放療前后皮膚、口腔及鼻腔的護理，指導合理安排休息時間，給予常規心理干預及飲食護理[3]，每周進行血常規檢查，對出院的患者告知定期復查。治療組在對照組的基礎上，在放療前、放療中及放療后12個月內采用全程強化康復訓練干預，成立健康宣教小組，配備主管醫師、責任護士等成員，進行全程指導、強化培訓干預，制作并發癥防治手冊和功能鍛煉視頻等材料。主要強化康復訓練主要包括：①心理干預，患者容易出現低落、焦慮、恐懼不安等不良情緒，及時給予心理安慰，告知相關知識，明白放療的重要性、必要性和可能的不良反應，消除患者不良情緒，并鼓勵患者親屬參與，加強治療依從性[4]。②皮膚及口腔管理干預，放療前，請口腔科會診，全面檢查和處理好口腔及牙齒存在的疾患。放療中使用軟毛型牙刷和含氟牙膏，3次/d，每次進食后使用生理鹽水漱口，告知患者放療2～3年內勿拔牙。囑托患者保護面頸部皮膚，勿抓勿撓，穿全棉柔軟的內衣。③張口鍛煉干預，指導患者放療過程中及放療后12個月內3次/d進行張口鍛煉，快速張合及慢速張合鍛煉各30～50次。經常進行鼓腮和吸允動作，舌頭舔舐牙齦[5]，并在張口鍛煉后進行顳頜關節按摩20～30次。鍛煉咀嚼肌和牙齒功能，避免牙齦萎縮、粘連和下頜關節功能障礙等。④頸部肌肉鍛煉干預，頭頸左右側彎、旋轉、按摩等，以鍛煉頸部肌肉，動作宜慢，幅度不宜過大。⑤生活管理干預，整個放療過程中及放療后，多飲溫水，1 500～2 000 mL/d，進食富含維生素及優質蛋白類食物，避免過熱及粗糙刺激性食物，預防感冒。⑥定期隨訪及復查干預，出院后每周進行隨訪，指導飲食和督促保持口腔衛生及繼續進行張口鍛煉，在放療后3、12個月進行復查，評估記錄張口困難的程度，進行比較，并及時對癥處理。

1.3 統計方法

該次全部數據資料錄入SPSS 20.0統計學軟件中進行處理分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

放療過程中及放療結束1個月內急性口腔粘膜反應的患者數，1級16例，2級22例、3級6例、4級2例。治療組處于1、2級口腔粘膜反應的人數較多，占比91.30%，發生3、4級反應的人數較少，占8.70%。對照組口腔粘膜反應發生率，1、2級為73.91%，3、4級為26.09%。兩組患者在嚴重急性放射性口腔粘膜反應（3、4 級）方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組患者急性口腔粘膜反應的統計情況詳見表1。

放療后3個月治療組無張口困難，對照組有3例出現1級張口困難，發生率為13.04%。放射治療后12個月的張口困難發生率，治療組17.39%，對照組39.13%，治療組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者口腔粘膜反應治療的對比

表2 兩組患者放療后12個月張口困難的對比研究

3 討論

鼻咽癌在臨床上是常見的頭頸部惡性腫瘤，在南方較為常見，具有較高的發病率，且男性多于女性，患病年齡大于30歲，這與患者的家族遺傳、飲食習慣、生活環境以及EB病毒感染有關[6]。由于鼻咽癌多為低分化癌，對放射治療的敏感性較高，因此放療是治療鼻咽癌的最好方法，目前多采用同步加量調強放療計劃，放療劑量較高，時間較長。放療有利也有弊，放療過程中及放療后會給患者帶來一些并發癥，如果不及時預防及對癥處理干預，會影響患者的治療，降低患者的生活水平。因此，放療期間的康復健康指導占有重要的作用，制定全程的康復訓練指導干預，可延緩病情的發展、降低因為放療造成的并發癥情況，緩解其疼痛，確保治療的正常進行，提高生存質量的關鍵。

頭頸部腫瘤放療過程中會出現很多并發癥，其中最常見的一種是放射性口腔并發癥，其癥狀為張口困難、口腔黏膜反應等，影響患者的正常進食，進而降低患者的生活質量。放射性口腔并發癥的發生機制是放療對口腔直接造成的黏膜損傷，由于患者口腔潔凈度不夠，放療時會損傷正常組織，而黏膜組織對射線的耐受程度較差，當放療至2 000～3 000 cGy，口腔及咽部粘膜急性充血、水腫，隨照射劑量的增加，有的粘膜會出現糜爛、潰瘍。患者張口困難可能是因為放療中照射野直接對著張閉口肌群和顳頜關節，放射線可直接對黏膜組織造成損傷。而張口困難常發生于放療后1～2年內，因此，需要在放療的第1天直至放療后1～2年內進行張口訓練[7]。

在放療前對患者進行健康指導，放療過程中反復強化康復指導，治療后及時定期回訪指導，通過增加隨訪次數，不斷強化健康教育，提高保持口腔衛生及功能鍛煉的依從性。并針對個體差異采用強化措施，醫護人員親身示范，指導患者家屬進行參與康復治療，給患者更多的鼓勵、支持以及呵護，使患者處于良好的精神狀態，提高自我護理水平，進而提高健康教育的臨床效果[8]。全程規范化的康復指導及強化鍛煉，可明顯預防或減輕鼻咽癌放療患者的口腔并發癥，值得臨床推廣。

[1] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008：1350.

[2] 申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001：75-76.

[3] 趙靜,劉瑞,王榮玲.葡萄糖酸氯已定含嗽液聯合深藍脂質體治療鼻咽癌放療后口咽干燥癥的療效觀察[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2016（7）：52.

[4] 謝彥云.鼻咽癌放療患者癌因性疲乏、社會支持與生存質量的相關性研究[D].長沙：湖南師范大學,2016.

[5] 閆秋菊.腸內營養對口腔頭頸部惡性腫瘤患者術后營養狀態及免疫功能的改善效果分析[J].中國醫學工程,2016（3）:14-18.

[6] 郭業松,黃生富,何俠.鼻咽癌調強放療后放射性顳葉損傷32例臨床分析[J].腫瘤學雜志，2017(10)：910-913.

[7] 劉翔宇.鼻咽癌放療后張口困難的影響因素與護理干預現狀[J].護士進修雜志，2009,13(24):1183-1185

[8] 周富玲，鄧卓霞，張金桃，等.出院后康復指導對老年鼻咽癌患者放療后并發癥的影響[J].中華現代護理雜志,2009,15(27):2741-2742.