青少年兒童近視防控無小事

田紅兵

當今社會，近視已成為一個全球性的醫(yī)學及社會問題，是導致遠視力受損和致盲的主要因素之一，因而，近視已經(jīng)備受關注，也成為世界衛(wèi)生組織重點防治的眼科疾病。青少年近視患病率在不同國家之間存在較大的差異，澳大利亞、美國發(fā)生率分別為8.3%和24.5%，東南亞及東亞人群的近視患病率較高，其中華裔人群較印度人群、馬來人群有更高的近視及散光患病率，且眼軸更長。最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國現(xiàn)有近視人群超過4億，近視發(fā)生率約35%，遠高于世界平均水平，大學生近視率則高達80%。因此，防止青少年兒童近視及近視度數(shù)過快發(fā)展并減少近視并發(fā)癥的發(fā)生，具有極其重要的意義。近視的影響因素相對較多，只有針對不同影響因素提出相應的解決對策才能正確預防近視。目前，防控近視的方法主要為光學干預、手術干預、藥物控制、改善生活習慣等，不同的防控方法各有優(yōu)缺點。

一、光學干預

佩戴框架眼鏡仍是目前最安全的矯正視力和光學干預方法，目前的框架眼鏡按鏡片焦點區(qū)分為單光鏡、雙光鏡、多焦?jié)u進鏡3種。框架眼鏡矯正近視較為便捷、安全、經(jīng)濟，患兒及監(jiān)護人的接受度較高，依從性也較好。但因鏡片與角膜頂點存在距離，勢必造成了像放大率的改變，鏡片本身也限制了視野，且這種現(xiàn)象在度數(shù)越高的近視眼中愈加明顯。臨床試驗表明，足矯比欠矯更能減緩近視度數(shù)的增加和眼軸的增長。因此，在驗配近視眼鏡時，必須嚴格遵循最佳矯正視力的最低度數(shù)進行佩戴，并且佩戴眼鏡時應該確認青少年是否存在隱斜視、綜合調節(jié)力異常等，使得青少年近視防控更具針對性。多焦?jié)u進鏡也是青少年近視防控中常用的方法，該方法與其他光學鏡干預相比，其區(qū)別在于在鏡片上方固定的視遠區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之間存在一段屈光力逐漸連續(xù)變化的過渡區(qū)域，該區(qū)域在有效控制離焦的同時，還可以有效克服調節(jié)的滯后，從而保證遠、中、近各種距離的物體能清晰顯示，該方法能有效減少近視度數(shù)的發(fā)展，并且不會受到美觀等因素的影響，青少年更加容易接受。但漸進鏡片存在適應問題，尤其對于視功能有障礙的兒童來說可能存在配戴不適等問題。

與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡具有獨特的優(yōu)勢，鏡眼距離的減小，能最大限度地降低高屈光引起的視網(wǎng)膜像的放大及倍率的縮小，尤其是對于高度近視的患者。角膜接觸鏡可以分為軟性角膜接觸鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡兩種。硬性角膜接觸鏡又主要有硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP）及角膜塑形鏡（OK鏡）。其中角膜塑形鏡是控制中低度近視的最有效方法。夜戴型角膜塑形鏡是采用特殊逆幾何學設計的角膜接觸鏡，它利用中央平坦的基弧區(qū)對角膜產(chǎn)生機械壓力，中周部較陡的反轉弧區(qū)產(chǎn)生負壓吸引力，在夜晚睡眠期配戴8～10h后，使角膜重新塑形，白天摘鏡后可有良好的視力。在動物實驗和臨床試驗中均證實，眼軸與近視度數(shù)呈正相關關系，而中周區(qū)遠視性離焦效應在導致眼軸增長和近視的形成中起到了重要作用。角膜塑形術是有效改善遠視性離焦的最突出方案。配戴角膜塑形鏡可以有效延緩近視的發(fā)展且具有較高的安全性。但硬性接觸鏡受到材料限制，部分患者并不能適應，價格也相對昂貴，需要患者具有一定的經(jīng)濟基礎，復雜的護理程序及頻繁的復查，要求患者要具有較高的依從性。同時少數(shù)伴有結膜炎、角膜上皮損害等并發(fā)癥，及停用后的眼組織形態(tài)學的恢復和生物力學的改變均需要更長期的繼續(xù)觀察。

二、手術干預

目前近視激光手術已經(jīng)進入飛秒、全飛秒激光時代。其優(yōu)點是準確性、安全性、穩(wěn)定性和舒適性高，手術時間短，但并非所有近視患者都適合進行手術矯正，且患者術后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼導致手術后遺癥的出現(xiàn)。目前，能夠有效控制近視發(fā)展的手術方式很少，臨床上開展的后鞏膜加固術主要用于病理性近視。研究表明，后鞏膜加固術遠期能夠安全有效地延緩高度近視眼眼軸增長，穩(wěn)定視力，對預防高度近視眼并發(fā)脈絡膜新生管也具有一定積極作用。

三、眼部理療與指壓穴位法

傳統(tǒng)眼部理療方法很多，如超聲波、激光、電療、磁療、機械療法等，療效不一。有研究表明，采取指壓穴位法可以疏通經(jīng)絡、緩解壓力、調節(jié)眼部疲勞、改善微循環(huán)，從而達到綜合改善并延緩近視發(fā)展的效果。指壓穴位法主要是對頭面部、頭部神經(jīng)反應點等開竅明目的相關穴位進行指壓按摩，如百會穴、魚腰、魚腰、睛明、太陽穴、四白、承泣穴等，并輔以搓掌浴眼。操作時，手法要輕柔和緩，切忌使用蠻力，在眼周穴位操作要注意避開眼球。眼保健操是我國傳統(tǒng)的護眼方法，課間進行能讓眼部得到充分休息，對緩解近視癥狀有一定作用，但并不能延緩近視的發(fā)展。

四、藥物干預

用于近視防治和研究的藥物常見的有抗膽堿藥物如阿托品、哌侖西平、消旋山莨菪堿、托吡卡胺等。阿托品是目前臨床證實具有確切抑制近視進展的藥物，屬于典型的M膽堿受體阻滯劑，能阻斷副交感神經(jīng)對睫狀肌和瞳孔括約肌的興奮作用，使瞳孔擴大和睫狀肌充分麻痹。雖然越高濃度的阿托品效果越好，但具有視近困難、畏光等不便，及停藥后的反跳現(xiàn)象。臺灣地區(qū)5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與高濃度的阿托品眼藥水相比，0.01%阿托品眼藥水不僅可以有效控制近視的發(fā)展，且藥物對于瞳孔大小、調節(jié)的影響相對較小，不會影響近視力，更不會產(chǎn)生過敏性結膜炎，是較為理想的選擇。但現(xiàn)階段阿托品控制近視發(fā)展的用藥濃度、用量尚未有統(tǒng)一定論，大陸地區(qū)也尚未有正式的低濃度阿托品眼藥水投入臨床使用，自行配制的低濃度阿托品存在濃度不確定、易污染等問題，故普及起來還有一定困難。

五、戶外活動

根據(jù)流行病學調查，有學者預言，2050年全球半數(shù)人口將患近視，而戶外活動減少是主要原因。紫外線能促進人體維生素D的合成，可幫助眼睛使光聚焦在視網(wǎng)膜上；最新研究表明，白天一整天持續(xù)的較高水平的光照比密集的短時間（2h）的同等量的光照，對近視發(fā)生的保護作用更加有效，從而為近視的預防提供了新的思路。課間的戶外運動對近視的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，尤其是對還沒有近視的孩子而言，戶外活動縱向研究表明，每天40～80min戶外活動可減少20%～50%的近視發(fā)病率。有效的戶外活動能保證眼部具有充分的光源，縮小瞳孔，進一步增加屈光景深，有助于視網(wǎng)膜成像的加深。同時，戶外環(huán)境中調節(jié)需求相對較少，遠處的物體能在視網(wǎng)膜上形成更多的近視性離焦，能有效抑制近視的發(fā)展。此外，實驗也證實強光可以抑制形覺剝奪性近視。強光下，視網(wǎng)膜上的多巴胺等神經(jīng)遞質將會得到顯著的增加，有助于抑制眼軸的增長，從而抑制近視的發(fā)展。

六、合理飲食和良好用眼習慣

預防近視發(fā)生和延緩近視發(fā)展，還應養(yǎng)成合理的飲食習慣，均衡營養(yǎng)，適當攝入富含維生素A的動物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、青紅椒、菠菜、紅棗等深色蔬菜和水果；富含維生素C的紅薯、獼猴桃、西紅柿、辣椒、橘子；以及富含蛋白質的肉、魚制品，富含鈣、磷的肉湯、油菜、菠菜；富含鋅、鎘的黃豆、杏仁、紫菜、海帶等。另外，良好的用眼習慣對近視防控也很重要，請勿在移動中看書，保證閱讀環(huán)境光線適中，連續(xù)用眼30至40分鐘休息10分鐘，尤其是保持正確的坐姿及握筆姿勢，看書、寫字時要坐正，保持胸部與書桌距離一拳，雙眼與書本距離一尺，握筆的手指與筆頭距離一寸。

總而言之，由于近視發(fā)生發(fā)展的機制非常復雜，其防控措施也多種多樣，但一致認為，戶外活動和角膜塑形鏡的驗配在近視發(fā)生、發(fā)展的防控中具有重要意義，中醫(yī)的“上醫(yī)治未病”思想對于近視防治具有特殊意義。青少年兒童近視防控無小事，應做到及早綜合干預，加強綜合防治。

（作者單位：鄭州目明遠見眼視光中心）