上海社區慢性病老年人延續性照護需求的現狀調查及對策

李小俊

摘要 目的：調查上海社區慢性病老年患者的延續性照護需求現狀并探討護理對策。方法：調查200例社區老年慢性病患者的日常生活自理能力、一般情況、延續性照護需求，探討相關照護對策。結果：未簽約家庭醫生、患有多種慢性病、月收入較低、醫療保險為自費等是患者有延續性需求的主要因素。大多數患者具有多方面的延續性照護需求，需采取相關對策給予患者服務。結論：社區慢性病老年患者對延續性照護的需求較高，政府和醫院應創建延續性照護服務平臺。

關鍵詞 慢性病；老年患者；照護需求；社區醫療服務；延續性照護

老年人是慢性疾病的高發人群，其慢性疾病的患病率> 90%。慢性疾病病因復雜、病程較長，對患者健康的影響較大，治療以及護理占用的醫療資源較多，導致患者家庭以及社會負擔較重。大部分老年慢性疾病患者出院后需要進一步的護理服務，但醫院需要對患者的延續性照護需求進行調查和分析，從而予以相應的延續性護理服務，提高治療效果，最終促進患者恢復健康。本研究通過對上海社區老年慢性病患者200例進行調查，分析患者的延續性照護需求現狀，實施相關的延續性照護措施，提高了患者的生命質量，現報告如下。

資料與方法

2016年5月-2017年6月收治慢性病社區老年患者200例，入組標準：①年齡≥62歲；②認知功能正常，且正常溝通無障礙；③上海市常住人口；④均接受過社區衛生服務；⑤同意參與本研究。

方法：科室責任護士對入組的社區慢性病老年患者的一般情況進行調查，項目包括患者的年齡、居住情況、性別、學歷、收入情況、家庭醫生簽約情況等。用日常活動能力量表評估患者的日常生活自理能力，分值1N 56分，56分表明患者無法自理生活，22～55分表明生活自理能力明顯下降，16～21分表明生活自理能力輕度下降，<16分表明生活自理能力正常。調查患者的延續性照護需求，包括需求內容和照護服務實施方式兩方面，共10個條目，其中照護需求6個，照護實施方式需求4個，每個條目1～3分，有需要計3分，2分表明無所謂，1分表明不需要，分數越高需求越多。

統計學處理：采用統計學軟件SPSS20.0進行統計分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

患者性別和文化程度差異較小，差異無統計學意義（P>0.05）。月收入、家庭醫生簽約情況、居住情況等差異較大，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

患者日常生活能力評分（26.42±7.34）分，生活自理能力明顯下降。

患者的延續性照護需求中，安全用藥指導、飲食指導、運動與休息指導、心理疏導的需求率和得分較高；在照護實施方式方面，電話隨訪、建立健康檔案和門診復診的得分和需求率較高，見表2。

討論

由于老年慢性病患者需要反復接受治療，為了長期控制患者的疾病，護理工作應從患者住院期延續至出院后。本研究通過對200例患者進行調查，發現未簽約家庭醫生、患有多種疾病、月收入<3 000元等患者的比例較大，患者的生活自理能力下降情況較明顯，絕大多數患者有延續性護理需求，其中以用藥指導、飲食指導、電話隨訪等需求較多見。因此，應給予出院后有較高照護需求的患者延續性照護，為患者建立延續性照護回訪登記表或者護理檔案，采用電話隨訪、家庭隨訪、門診復診等措施，及時了解患者出院后各時間段的健康狀態，以便為患者提供科學、合理的指導，促進患者健康的恢復。

由于慢性疾病的延續性照護存在多機構、多維度、專業跨度廣等特征，為了提高照護的效果，可采取以下策略：①創建連接醫院、社區和家庭的延續性照護服務平臺：醫院可以組建專業的延續性照護團隊，為需要延續性照護的患者制定出院后的護理計劃，積極與社區醫生和患者家屬聯系，社區衛生服務機構為患者建立健康檔案，加強對患者的監督和指導；②政府政策引導：延續性照護在實施過程中碰到的困難較多，不利于護理工作的順利開展。政府部門對此應給予重視，鼓勵醫院建立延續性照護健康服務中心，為醫院提供相應的政策或資金支持，使患者在出院后可以接受專業、有效照護，從而控制和穩定患者的病情，提高其生存質量。

綜上所述，上海社區老年慢性病患者的基本情況不容忽視，患者的生活能力下降，存在多方面的延續性照護需求，應搭建延續性照護平臺，政府給予相應支持，提高照護服務的效果和質量。