一例強迫癥個案的接納承諾療法干預報告

何厚建 胡茂榮

(1 南昌大學第一附屬醫院心身醫學科，南昌 330006) (2 南昌大學體育與教育學院，南昌 330031)

1 問題提出

強迫癥是一種典型的神經癥，以強迫思維和強迫行為為特征，癥狀特點是強迫和反強迫并存(許又新,2008)。強迫癥的認知行為理論認為，除了功能失調性信念外，還存在元認知方面的問題。功能失調性信念主要包括：(1)對危險發生概率、后果嚴重性和責任感的夸大；(2)完美主義和對不確定性的無法忍受；(3)強烈的控制欲、思想—行動融合(張眾良,張仲明,李紅,2010)。元認知的問題包括認知自信低(常常表現為不相信自己的記憶)、積極信念強(表現為逼迫自己擔憂以防止出現錯誤)、認知自我意識過度(表現為過分關注自己的思維)、不可控和危險性評估失控(表現為控制不住地擔憂)以及思維控制必要性被強化(表現為絕對化的控制認知)(柴曉運,田永果,龔少英,劉影,2014)。

強迫癥在臨床干預上仍然存在一些局限性，如Whittal等人發現暴露/反應阻止療法對強迫行為的明顯改善率可以達到 60%-70%，但對強迫思維的作用很弱(Whittal, Thordarson, & Mclean, 2005)。精神分析療法在強迫癥的形成機制上強調童年的創傷，特別是性心理創傷,治療時間長，費用較高，治療過程比較痛苦，并且對心理分析師和心理治療師的要求比較高，所以在實際應用時常與其他治療方式相結合(趙巖,2008)。人本主義的療法主要從人格的自我觀和防御機制等方面來干預強迫癥，由于人格和防御機制的穩定性，其干預難度較大，效果不明顯(趙幸福,張亞林,2005)。而接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)的誕生為強迫癥的干預提供了一種新的取向。

ACT于上個世紀九十年代由美國內華達大學Hayes教授創立，該療法在各種精神心理問題的干預上取得了相當好的效果(Powers, Zum V?rde Sive V?rding, & Emmelkamp, 2009)。ACT以關系框架理論和功能語境主義為基礎提出了心理行為障礙的病理模型，該模型由一個六邊形構成，六個角分別代表：(1)經驗性回避；(2)認知融合；(3)被概念化的過去和令人恐懼的未來所支配；(4)與概念化自我纏繞(陷入“我是……”標簽中)；(5)缺乏明確的價值觀；(6)不行動、沖動或逃避(Hayes, 2004)。針對心理病理模型，Hayes 提出相對的六個心理干預過程：接納、認知解離、以己為景、擁抱當下、明確價值觀以及培養與價值觀相聯系的承諾行為模式 (Bach & Moran, 2008)。

ACT的相關理論模型與強迫癥的心理病理機制不謀而合。結合強迫癥的認知行為理論可以發現，在功能失調性信念方面，來訪者“對危險發生的可能性、后果嚴重性和責任感的夸大”代表了心理病理模型中被令人恐懼的未來所支配；而“完美主義和對不確定性的不可忍受”和“強烈的控制欲”則符合經驗性回避(又叫經驗性控制)的含義；“思想——行動融合”和認知融合一致；元認知方面的問題則符合與概念化自我纏繞。因此，運用ACT干預強迫癥有著天然的優勢。國外研究已表明,ACT對強迫癥有一定的治療效果(Twohig, Hayes, Plumb, Pruitt, Collins, & Hazlett-Stevens, 2010)。由于ACT中包含的“接納”和“承諾行為”與中國道家思想中的“順其自然”和“為所當為”有異曲同工之妙(何厚建,胡茂榮,2017)，這可能有助于來訪者理解部分干預過程。同時，ACT中的正念跟宗教修行關系密切，對奉行無神論的中國人來說，對咨詢過程可能產生不小的障礙。因此，為了體現中國文化背景下ACT干預強迫癥的效果，本文報告一例ACT干預輕度強迫癥的個案。

2 方法

2.1 來訪者的基本信息

2.1.1 人口學信息

男，獨生子，19歲，大學一年級。

2.1.2 主訴

近兩年來反復擔心感染艾滋病，長期注意力不集中，腦子胡思亂想，緊張、害怕，逃避人際交往，自我評價較低。

2.1.3 家族史和既往史

家族無精神病史。個人平素健康，無重大疾病史、傳染病史、外傷史、手術史、中毒史、過敏史、輸血史。

2.1.4 主要癥狀表現

認知方面，來訪者認為與人交談時他人唾液中的艾滋病毒可通過自己的“傷口”(包括皮膚因摩擦發紅)進入身體，致使其感染艾滋病；覺得強迫癥會導致自己以后的人生失去意義。情緒方面，反強迫給來訪者帶來了嚴重的焦慮，同時因無法自行擺脫強迫觀念和強迫動作而郁郁寡歡。行為方面，在生活中處處小心翼翼，唯恐在身體上留下“傷口”；對于已經存在的“傷口”，來訪者會反復包扎或消毒，同時跟人接觸過程中會刻意避開對方可能的唾液飛濺。上述癥狀導致其社會功能部分受損，人際關系變差，學習效率下降。

2.2 心理咨詢方案

2.2.1 咨詢目標

本案例的具體目標為，糾正認知偏差，改變不合理的信念或想法，如他人唾液會致使自己感染艾滋病；緩解焦慮和抑郁情緒；緩解或消除強迫性動作；改善人際交往狀況，提高學習效率。終極目標為能夠明確自己的價值取向，按照健康的價值觀去生活；促進自我發現、潛能開發和人格完善，從而促進自我成長。

2.2.2 評估工具

(1) 耶魯布朗強迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)，由美國Goodman等人根據DSM-III-R診斷標準而制定的專門測定強迫癥狀嚴重程度的他評量表，共10個條目(汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(2)抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)，由Zung 編制，共20題，4級計分，分數越高抑郁情緒越嚴重(汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(3)焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)，由Zung 編制，共20題，4級計分，分數越高焦慮水平越高 (汪向東,王希林,馬弘,1999)。

(4)接納與行動問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition, AAQ-2)，由Bond等編制，中文版由中科院心理所曹靜等人修訂，共7個條目，采用7點計分，分數越高，經驗性回避程度越高(曹靜,吉陽,祝卓宏,2013)。

2.2.3 咨詢方法

運用接納承諾療法對來訪者進行干預。根據ACT治療理論模型，首先幫助他從對抗強迫癥狀的狀態中擺脫出來，接著幫助他認識到強迫觀念的實質并以一種超然的態度去看待癥狀，然后訓練來訪者以一種開放的心態去體驗強迫癥狀帶來的情緒以及身體感覺，最后和來訪者討論他的價值觀，樹立健康的價值觀，并鼓勵其付諸于行動。

2.2.4 咨詢過程

從2016年12月25日起，每周定期咨詢一次，每次約50分鐘，共進行13次。整個咨詢過程分成三個階段。

第一階段，資料收集與建立關系。

本階段主要采用觀察、傾聽以及提問，了解來訪者的成長經歷：順產，出生后身體健康，由父母撫養長大。父親傾向于棍棒教育，母親對來訪者忽視，只提供物質滿足，缺乏情感上的關心，親子關系冷漠。學習成績一般，中考不理想。虛榮心較強。兩年前因上網查閱資料，無意中看到了有關艾滋病及其并發癥的資料和圖片，遂反復擔心自己會感染艾滋病。與別人接觸的過程中，擔心別人說話時飛濺的唾液會濺入的眼睛，導致自己感染艾滋病毒；對身上的劃痕以及傷口，會通過反復包扎和逃避與人接觸來避免感染。每次上廁所時都會產生嚴重的焦慮，曾因此產生不想活了的念頭。反復給各地疾控中心打電話求證。另外，利用強迫量表、AAQ-2、SAS和SDS對來訪者進行初步評估。

與來訪者定咨詢目標。咨詢師向來訪者介紹了自己的專業背景(接受了ACT的系統性培訓)、ACT的基本原理以及保密原則。

第二階段，咨詢實施。

咨詢實施過程中關注認知和行為。從認知角度可將咨詢實施階段分為五個子階段，每個階段都包含行為改變。

(1)接納階段

本階段主要通過創設無望的方法，讓來訪者認識到以前應對問題的方式是無效的，以激發出接受新方法的主動性和依從性。下面是咨詢片段(L-來訪者，Z-咨詢師，下同)：

Z:這兩年來，你采取過什么方法來擺脫這種不受控制的擔心？

L:陸陸續續地使用過不少方法，比如告訴自己不要想；以“艾滋病不會通過這種方式傳播”的想法去對抗自己的擔心，等等。

Z:效果怎么樣？

L:基本上沒用。比如當我告訴自己不要去想時，擔心反而會更加強烈；當使用安全的想法去替代擔心時，根本替代不了。

Z:既然這些措施根本沒作用，那我們應該怎么辦？

接著，咨詢師開始引導來訪者去嘗試新的方法來應對當前的困境。讓其領悟到自己頭腦中的想法是無法控制的，任何控制性應對方法只會導致問題越來越糟。最好的方法就是接受問題的存在，不采用否認和對抗的態度。首次咨詢結束時，咨詢師布置家庭作業：監控自己的控制性應對方法。通過對家庭作業的檢查，幫助來訪者覺知自己的行為慣性：當擔心出現的時候，第一反應就是要控制這種擔心，以逃避這種擔心所引發的負性情緒。

(2)認知解離階段

在上次咨詢的基礎上，隨即引入新的應對方式：認知解離。認知解離是指將自我意識從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動，將思想看作是語言和文字本身，而不是它所代表的意義，擺脫語言對行為和情緒的控制(曾祥龍,劉翔平,于是,2011)。咨詢片段如下：

Z:你愿意學習一些新的技術來應對你的擔心嗎？這種技術與你以往學習過的任何技術都不一樣。

L:我愿意嘗試一下。

Z:這個技術叫鐵欽納式重復，具體的操作是這樣的：現在我告訴你一個詞語“檸檬”，當你聽到這個詞語的時候，大腦里的反應是什么？

L:大腦中出現了一個檸檬的樣子，黃色的，很酸。

Z:好。那你在三十秒內用盡可能快的速度口頭重復“檸檬”這個詞語。……現在這個詞語帶給你什么感受？

L:剛才頭腦中那個檸檬的樣子不見了，而且重復到后面就只感覺到自己的嘴唇在動，同時伴隨著一串奇怪的音調。

接著，咨詢師通過對比兩種情況下同一個詞語產生的不同效果，啟發來訪者認識到人類頭腦中的想法實質是一串無意義的音符和字符而已。在進化的過程中，人類將無意義的符號與過去的經驗建立起聯系，賦予這些符號相應的情緒和意義，以簡化認知的過程；這種聯結很容易建立起來，卻難以打破。人類的心理困擾就來源于痛苦經驗和言語的聯結。

通過體驗式練習讓來訪者認識到痛苦的根源，訓練來訪者對自己頭腦中出現的想法進行加工，讓想法和情緒保持距離，減少想法對行為的影響。比如，當覺察到頭腦中出現“我可能會感染艾滋病”的想法時，建議告訴自己“我的大腦中產生了一個‘我可能會感染艾滋病’的想法”，還可以對該想法進行進一步地加工“我覺察到：我的大腦中產生了一個‘我可能會感染艾滋病’的想法”。來訪者發現，通過對這個念頭的逐步加工，自己與這個想法之間的距離越來越遠，由這個想法所產生的焦慮和害怕的情緒也越來越輕。咨詢師給來訪者布置了家庭作業：在家勤于練習上述操作，保持對負性想法的自我覺察。

(3)關注當下階段

經過經驗性回避和認知融合的雙重作用，來訪者會逐漸將過去概念化，失去對此時此刻經驗的感受，沉浸于過去的錯誤或對未來的擔憂中(Hayes & Strosahl, 2004)。認知解離技巧可以減輕負面想法所帶來的影響，但無法徹底去除；加上經驗性回避的慣性反應，來訪者依然會抱怨：如果當初我沒有這種害怕(感染艾滋病)，我現在該多么幸福啊；如果將來我的害怕依然存在，那生活還有什么意義啊。ACT鼓勵來訪者有意識地關注當下的感受和外部環境，主張采用正念覺察的方式，以完全接納的態度，不加判斷地融入到當下的生活中，從而幫助個體更好地體驗生活，從負性情緒中解脫出來，并發現認知的“意外”，以提升行為的靈活性。

咨詢片段如下：

Z:你有沒有發現你的抱怨內容有什么特點？

L:(沉默)……很正常啊。

Z:你曾說“如果當初……，等到以后……”，你關注點不是假設過去就是空想未來。但是除了過去和未來，是否還有其他？

L:(沉默)……還有現在。

Z:對。在過去、現在和未來中，哪一個是最重要的？

通過開放式提問，引導來訪者關注當下，讓他認識到過去已經成為歷史，無法改變；未來尚未發生，無法控制；只有現在才是最真實的，是自己能夠把握的。關注現在，才能促使來訪者思考如何從去解決問題，而不是沉溺于無能為力的過去和遙遠的未來。另外，為了讓來訪者能夠更好地關注當下，咨詢師布置家庭作業：練習正念呼吸。正念呼吸即讓意識跟隨著呼吸，注意一呼一吸之間身體每一個感受強烈的角落，不管自己的意識被外界拉走多少次，都不要責怪，而是輕輕地回到呼吸上來。由此，讓來訪者能夠將正念遷移到自己的各種體驗中，這有助于增加自我覺知和自我接納。

(4)明確價值觀階段

當來訪者熟練運用認知解離和正念的技巧時，負面想法的影響也顯著減弱。這一階段就以價值觀為切入點干預來訪者的認知。價值觀與行為密不可分，價值觀貫穿于生活每一個有目的的行動中，是一種積極的，有建設性的力量，引導個體的行為。因為擔心得艾滋病而產生負性體驗，來訪者的價值觀變成了回避痛苦，而喪失了真正對其重要的東西的關注，其行為就被限制在無效的循環中。為了探尋來訪者的價值觀，在上次的家庭作業中讓其填寫了一份靶心圖(Harris & Hayes, 2009)，以備后續咨詢使用。靶心圖中的圓環距離圓心越遠，說明來訪者的行為與其價值觀越不一致；根據自己的實際情況，從工作/學習、娛樂休閑、健康/個人成長和與周圍人/物的關系四個方面來評價自身行為與其價值觀的一致程度，并在相應的圓環內劃“*”。

圖1 靶心圖

咨詢片段如下：

Z:從你填寫的靶心圖來看，你寫得很詳細，你能簡單概述一下嗎？

L: 我想要獲得一份能夠證明自己且有一定挑戰的工作，讓身邊的人能夠欣賞自己，賺很多錢。

Z:你從剛才陳述的內容中發現什么特點嗎？

L:沒注意過。不過你一提醒，我發現好像是有一些共同點。

Z:這些共同之處是什么呢？

L:我似乎試圖通過這些來獲得他人的尊重。

通過靶心圖的填寫和討論，啟發來訪者思考自己的價值觀，并將具象化的價值觀概括為“我想成為一個受人尊重的人”。幫助來訪者明確自己的價值觀，相當于在漆黑的夜晚為來訪者找到了烏云后的北極星，在北極星的指引下，來訪者不再迷茫。當來訪者知道了自己想要成為一個什么樣的人之后，就需要思考應該怎么做才能讓自己向著這一方向邁進。因此，思考這個問題就是本次咨詢的家庭作業。

(5)承諾行為階段

來訪者缺乏明確的價值觀，就會把絕大多數的時間和精力投入到過程目標的實現上。但這樣只能短時間緩解其負性狀態，長期使用會損害其社會功能，造成生活質量的下降。因此和來訪者討論“如何才能向著自己價值所在的方向前進”，并制定相應的計劃，就相當重要了。咨詢片段如下：

Z:對于“如何才能向著自己價值所在的方向前進”這個問題，你有什么看法？

L:現階段我要獲得獎學金，以后我要找一份體面的工作，這樣就能實現我的價值了。

Z:這是一個長遠的計劃，有沒有當前你就可以做到的呢？

L:(沉默)……幫助別人？

Z:也可以。還有呢？你想想，受人尊重的人都有什么特質呢？

L:言而有信，待人溫和，彬彬有禮等等。

Z:那你是不是也可從這些方面來努力呢？

通過引導來訪者將行動的關注點從長遠計劃轉移到當下行動，將長遠計劃和當下行動結合起來，一方面，當下行動有利于增加自我效能感，促進有效行為的保持；另一方面，長遠計劃有助于樹立目標，增加對未來的興趣。本階段主要關注來訪者的行為改變，通過行為的結果來驗證認知改變的必要性。

第三階段，結束。

利用強迫量表、AAQ-2、SAS和SDS對咨詢結果進行評估。總結整個咨詢過程，并和來訪者討論咨詢結束后可能會碰到的問題及其應對的方法。通過模擬的情境，考察來訪者是否可以將咨詢所獲得的經驗內化成一種應對困境的方法。結果發現，來訪者很好地掌握了應對方法。

3 結果

從來訪者自我報告來看，經過ACT的咨詢，來訪者反映自己能夠和負面的想法和情緒保持一定的距離，這些情緒和想法對行為的影響也有了相當程度的減弱；在看待事物時能夠從主體和客體兩個角度去看待問題，能夠積極地面對問題，解決問題。人際關系明顯改善；能夠根據自己的興趣逐步去嘗試之前想做又不敢做的事。

從咨詢師的評估來看，來訪者的自我評價更加客觀；情緒狀況也有了明顯好轉，對未來的悲觀和擔憂減弱，能夠更多地關注當下的生活。

該來訪者干預前強迫量表分數顯示為中度強迫，AAQ-2得分遠遠高于普通大學生的得分(曹靜,吉陽,祝卓宏,2013)，SAS 得分顯示達到中度焦慮，SDS得分顯示為輕度抑郁。減分率顯示，ACT干預強迫癥狀、經驗性回避水平，抑郁情緒顯著有效。干預前、干預后和跟蹤期的具體測量結果見表1。

表1 來訪者在干預前、干預后、追蹤期各量表評分情況

干預前干預后追蹤期(3個月)干預前后減分率(%)強迫分數199852.6%AAQ-232151653.1%SAS655043.7523.1%SDS56.2532.531.2542.2%

4 討論

4.1 ACT對強迫癥認知的干預

首先，強迫癥來訪者常常處于與強迫癥狀相對抗的狀態，無休無止。ACT通過隱喻故事啟發來訪者以開放的態度面對強迫癥狀，接納強迫癥作為自己的一部分。引導來訪者對其經驗性回避行為的作用進行評估，讓其認識到經驗性回避行為的無效性，從而跳出對抗的漩渦，為新應對方法的使用奠定基礎。

其次，強迫癥來訪者常常將自己擔憂的小概率事件擴大化，并深信不疑。在ACT看來，他們出現了認知融合。在這樣的情況下，通過認知內容的矯正常常于事無補。因此，ACT主張通過認知解離過程來對來訪者的認知過程進行干預，即拉開認知內容與自我的距離。除了前文中提到的鐵欽納式重復，認知解離技術還有其他操作方法，如將大腦中的某個“負面想法”加工成“我有一個想法：…(負面想法) …”，再進一步加工成“我意識到我有一個想法：…(負面想法)…，這種加工可以讓來訪者遠離這種關系的影響(Harris & Hayes, 2009)。另外，以己為景(即以一種類似于上帝視角的狀態來觀察自己的知、情、意)和正念訓練(將來訪者的注意力集中于當前的事件、改變原來看待問題的態度)也被用來干預認知。通過這一系列的干預措施，可以大大降低負面認知對來訪者情緒和行為的影響。

最后，強迫癥來訪者因為沉溺于強迫癥狀導致價值觀不清晰，無法實施符合其價值觀的行為。因此，咨詢師協助來訪者澄清“什么對他來說是重要的，他想要過什么樣的生活”，即明確價值，為實施建設性行為提供指導。

認知干預過程將對抗強迫癥狀變為接納、去除不必要的關系框架、敞開心扉體驗因反強迫帶來的情緒情感、以超然的態度去觀察強迫癥狀。這一系列的過程讓來訪者對自己的強迫癥狀產生了新的認識。ACT沒有直接對來訪者的強迫癥狀進行言語評價，不植入外部觀念，而是通過對認知過程進行重塑，讓來訪者更加客觀地認識自己的癥狀，為接下來的行為干預打下基礎。

4.2 ACT對強迫癥情緒的干預

認知決定情緒。強迫癥屬于焦慮譜系的一種，因此，焦慮情緒屬于強迫癥的原發情緒問題。在與強迫癥狀做斗爭的過程中，長期的挫敗滋生了來訪者的抑郁情緒，因此，抑郁情緒屬于繼發性情緒問題。ACT并沒有對焦慮情緒進行直接的干預，而是通過促進接納、認知解離等手段對認知過程進行干預，打破了負面認知引發消極情緒的機制，達到緩解焦慮情緒的目的。繼而采用間接方式干預抑郁情緒，主要通過鼓勵來訪者實施與價值觀相一致的行為，以積極的行為結果來改善抑郁情緒。另外，良好的咨訪關系為來訪者提供了一個溫馨安全的氛圍，同樣對緩解來訪者的焦慮抑郁情緒具有重要的作用。

4.3 ACT對強迫癥行為的干預

強迫癥來訪者的強迫和反強迫行為都是為了緩解自身的焦慮情緒，都屬于經驗性回避。但是這些經驗性回避行為對于強迫癥狀來說都屬于治標不治本，反而會導致惡性循環。因此，ACT在明確價值的基礎上，將價值觀細化為當前可以采取的有效行動，并鼓勵來訪者積極實施，最終使經驗性回避行為轉移到有建設性意義的與價值觀相一致的行為。行為干預過程建立起一套積極的行為模式，對改善強迫癥來訪者的情緒及社會功能有著重要的作用。另外，咨詢過程之外的練習和家庭作業為咨詢效果的鞏固提供了保證。

總之，ACT在中國文化背景下也能夠有效干預強迫癥，且療效比較穩定。另外，中國文化融合佛、道、儒三家思想，形成了獨特的東方文化。在理解植根于西方文化的ACT思想時，如對認知解離和以己為景的理解，會出現一些障礙。因此，鑒于文化的差異性，為了使ACT更好地適用于中國的來訪者，應結合本土文化加以調整。雖然本研究團隊已經進行了一系列的研究，如將ACT與道家思想結合(何厚建,胡茂榮,2017)，對比分析ACT與道家認知療法(何厚建,胡茂榮,王敬,陳盈,賴雄,2017)，但ACT的完全本土化仍然有一段路要走，如將ACT與儒家、佛家思想相結合。同時，ACT在臨床上的應用范圍也應該擴大，除心理障礙外，還可以嘗試探索ACT在精神障礙，軀體健康問題以及成癮行為上的應用。

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