電子心力測量法無創心輸出量測量儀測定膿毒癥患者早期心功能的臨床觀察*

張德春，黃 偉，楊 斌，鄧利艷

(重慶市萬州區人民醫院重癥醫學科 404000)

膿毒癥是微生物及其相應成分感染機體引起的一種全身炎性反應，是重癥加強治療病房(ICU)常見危重癥[1]，具有來勢兇猛、進展迅速、預后差的特點[2]，是當前ICU面臨的棘手難題。膿毒癥可導致多器官功能障礙綜合征，心肌損傷是膿毒癥重要并發癥之一，合并有心功能障礙的膿毒癥患者病死率從20%升高至70%～90%[3]。本試驗通過電子心力測量法無創心輸出量測量儀早期及時發現膿毒癥患者是否合并心肌損傷，并依據心肌損傷程度采取相應干預措施，具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年6月入住本院重癥醫學科診斷為膿毒癥患者43例，分為對照組及監測組，同時非膿毒癥患者20例。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)入住重癥醫學科時間大于或等于3 d；(3)膿毒癥診斷標準符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的診斷標準[4]。排除標準：(1)入科時已發展為感染性休克患者；(2)既往有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他器質性心臟病患者；(3)有慢性腎功能不全、肝臟疾病及惡性腫瘤等患者；(4)近期1周內有進行心臟按壓及電擊除顫病史患者。膿毒癥患者中：重癥肺炎9例，泌尿系感染8例，化膿性膽管炎7例，嚴重創傷5例，重癥胰腺炎5例，彌漫性腹膜炎6例，急性腸炎3例。非膿毒癥患者中：腦出血8例，大面積腦梗死7例，酮癥酸中毒及高滲性昏迷5例。研究符合醫學倫理學。監測組與對照組、膿毒血癥組與非膿毒血癥組患者入院時年齡、性別、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、動脈血乳酸、平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1、2。

1.2方法

1.2.1B型鈉尿肽前體(pro-BNP)、心功能檢測 所有膿毒癥患者及非膿毒癥入選患者入院0 h(入院即刻)、24 h抽取患者靜脈血2 mL，置于生化管內送檢，采用羅氏公司電化學發光法檢測pro-BNP；同時運用德國公司生產的電子心力測量法無創心輸出量測量儀進行心功能的檢測，得到心臟指數(CI)及心肌收縮指數(ICON)。

表1 膿毒癥患者對照組及監測組入重癥醫學科時一般資料比較

表2 膿毒癥患者與非膿毒癥患者入ICU時一般資料比較

1.2.2分組治療方法 將診斷為膿毒癥患者43例分為對照組和監測組，兩組均按膿毒癥集束化[5]治療方案嚴格治療。監測組患者入院0 h、入院24 h一旦測定CI<2.2 L·min-1·m2，ICON<37.5 及pro-BNP≥900 μg/L,即應用多巴酚丁胺(5～20 μg·kg-1·min-1)強心治療，同時根據CI及ICON恢復情況減量和停用多巴酚丁胺。對照組患者出現喘累、呼吸急促、肺部聽診有濕羅音、血壓開始下降等臨床表現時加用多巴酚丁胺(5～20 μg·kg-1·min-1)強心治療。

2 結 果

2.1膿毒癥患者監測組及非膿毒癥患者入院0、24 h CI、ICON及pro-BNP見表3、4。

表3 膿毒癥監測組患者入院0 h、24 h CI、ICON及pro-BNP比較

表4 非膿毒癥患者入院0 h、24 h CI、ICON及pro-BNP比較

2.2膿毒癥患者兩亞組治療后各指標比較 對照組和監測組發生膿毒性休克例數分別為11例和8例，發生率分別為55.00%和34.79%，病死例數分別7例和6例，病死率分別為35.00%和26.00%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表5 兩組發生膿毒性休克人數比較

表6 兩組病死人數比較

3 討 論

3.1膿毒癥是一個相當復雜的病理生理過程，在病情未獲得良好控制情況下易導致多個器官系統功能障礙或衰竭，心臟是其損傷的靶器官之一[6]。在膿毒癥狀態下，心肌損傷主要表現為左右心室收縮功能障礙，其次為舒張功能障礙。膿毒癥心肌損傷的機制可能與血流動力學異常、基因、分子、代謝及心肌自身結構改變有關[7]。膿毒癥引發的心肌功能損傷可造成心臟泵功能減低，心排量減少，以致不能滿足組織代謝的需求，而出現膿毒癥性休克。在過去20年中，盡管醫療技術水平取得了長足進步，但由膿毒癥誘發的膿毒性休克仍然是ICU內主要死因[8-9]。據統計，大約有40%～50%的膿毒癥患者出現心功能不全，膿毒癥一旦合并心肌損傷可加重疾病演變過程，增加多器官功能衰竭和死亡風險[10]。

3.2電子心力測量法無創心輸出量測量儀是德國Osypka公司專利技術，是一種已經證實和“金標準”肺動脈漂浮導管高度相關的無創測量成人每搏輸出量、心輸出量、ICON和其他血流動力學參數的新辦法[11]。此方法只需在頸部和胸廓的左側放置4個電極片，可以連續測量胸部內導電性的變化，結合德國Osypka公司專利的算法，可以計算出心輸出量及心肌收縮力等反應容量和心肌收縮功能的相應18個參數。

3.3BNP由左心室所分泌，具有檢測方便、穩定等特點[12]。李國吾等[13]發現膿毒癥患者血清BNP水平較健康人群明顯升高，且血清BNP水平越高，患者病死率越高。陳太碧等[14]研究結果顯示血清BNP水平可以反映膿毒癥的嚴重程度，血清BNP水平能評估患者預后生存情況。近年來BNP在早期診斷心肌損害及預測嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的預后中得到廣泛應用。

3.4.1本試驗采用電子心力法無創心功能監測儀連續檢測膿毒癥患者的心臟功能主要有以下的考慮:目前心臟功能測定多采用彩色超聲多普勒和肺動脈漂浮導管Svan-Ganz，彩超測定心功能需要超聲專業技術人員或經過重癥超聲培訓的重癥醫生，且在血流動力學方面存在一定局限性，其所測定的指標主要反應左室收縮功能，同時肥胖、嚴重肺氣腫、CO明顯低下患者取得滿意信號有一定困難；Svan-Ganz導管被認為是監測心臟功能的“金標準”，但由于該項檢查為有創，費用昂貴，對設備、技術及操作人員要求高，在基層醫院很難大規模應用于臨床。而電子心力測量法無創心輸出量測量儀具有無創、經濟、方便，可重復，對患者安全，無并發癥，相關性高等優點，目前被國內外醫師廣泛應用于臨床。

3.4.2本試驗對比了膿毒癥及非膿毒癥患者入院0、24 h測定的CI、ICON及pro-BNP，發現在膿毒癥早期心功能就開始發生改變，且隨著病程發展心功能損害程度加重，若不給予早期干預其膿毒癥休克發生率明顯升高，病死率也大大增加。

3.4.3本試驗對比了膿毒癥患者早期應用電子心力測量法無創心輸出量測量儀進行膿毒癥患者CI、ICON測定，同時進行pro-BNP檢驗，一旦監測CI及ICON下降同時pro-BNP明顯升高時在膿毒癥集束化治療基礎上立即給予多巴酚丁胺強心治療干預，從而降低了膿毒癥患者膿毒性休克的發生率及病死率。當然本試驗標本量少，還需在以后的臨床工作中進一步證實其可靠性。

總之，膿毒癥作為目前急危重癥方面越來越受到重視，心臟作為發生膿毒癥時損傷的重要器官，通過采用電子心力測量法無創心輸出量測量儀檢測膿毒癥患者心肌損傷方法，并給予及時的干預治療，改善了心肌損傷，提高了膿毒癥患者生存率，明顯降低了病死率。因此，早期積極尋找膿毒癥患者心臟功能受損的方法，成為目前重癥醫務工作者研究的熱點。

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