不同營養支持對COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察

樊靜媛,楊 振

(云南省第一人民醫院呼吸科，昆明 650032)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內科中的常見病和多發病[1-2]。根據國內外研究統計，COPD在2008年已經在全球致死原因中排名第4，COPD中肺組織過度充盈和氣道塌陷使氣道阻力的增加，加重患者體內二氧化碳潴留和缺氧性頑固性低氧血癥，進一步引起輔助呼吸肌肉易于疲勞，患者特別是急性患者易發生呼吸衰竭，嚴重地威脅患者的生命安全[3-4]。患者在呼吸衰竭急性加重期間，由于缺氧，二氧化碳潴留及心力衰竭導致胃腸道淤血，會影響患者自主進食及胃腸道對食物的吸收，往往自主進食難以滿足患者營養需求。所以本研究采取營養治療改善COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情，為臨床治療范圍和強度進行一定的理論研究，對臨床醫師診治患者提供參考依據[5]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年1月至2017年1月期間收治的90例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，納入標準[6]：(1)所有患者均符合COPD的相關診斷標準；(2)疾病處于加重期，合并Ⅱ型呼吸衰竭，即PaO2<60 mm Hg,PaCO2>50 mm Hg；(3)營養不良參照多參數營養指數評分系統(MNI)評定。排除標準：(1)并發除肺部以外的臟器損傷或功能不全，以及合并腫瘤和消耗性等疾病；(2)不能配合治療研究的患者。將符合標準的患者分為A組(n=30)、B組(n=30)、C組(n=30)，90例患者中包括男53例，女37例，年齡68～81歲，平均(63.12±8.7)歲，病程3～9年，平均病程(5.14±2.99)年，合并糖尿病23例，高血壓15例，肺心病10例。經比較，3組在年齡、性別、年吸煙指數、出現呼吸困難年齡等配對因素差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 3組患者初始以無創呼吸機輔助呼吸，并給予常規抗感染、化痰、解痙平喘等治療。所有患者接受等氮、等熱量的營養支持，熱量為125.52 kJ(30 kcal·kg-1·d-1，糖脂比例為6∶4至5∶5，非蛋白質熱量與氮比例為150∶1，不足部分由靜脈補充。A組給予全營養混合液，于深靜脈24 h勻速輸注。第一個24 h提供全量的40%，每隔24 h加30%，直至全量。B、C組采用24 h連續滴注華瑞公司生產的瑞素(成分：蛋白質38 g/L、脂肪34 g/L、來源于麥芽糊精的碳水化合物138 g/L、能量1 000 kcal)或瑞代(成分：蛋白質34 g/L、脂肪35 g/L、來源于緩釋淀粉和果糖的碳水化合物120 g/L、能量900 kcal)，通過鼻胃管重力滴注。從治療第1天檢測患者血糖，每天測定患者血常規、電解質、肝腎功能，在營養支持前及營養支持后隔天上午7:00采血進行血氣分析，對比3組患者呼吸功能改善程度。對于合并糖尿病患者治療時，在營養液成分上并無改變，但加強對其血糖的監測和控制，對于血糖升高的患者及時采用藥物或胰島素治療。

1.3觀察指標 記錄3組治療前后營養狀況主觀全面評定量表(SGA)、客觀營養狀況指標、血氣分析、炎癥因子和肝、腎功能的變化。

表1 3組患者SGA比較(n)

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05,與治療前比較

表2 3組患者客觀營養指標對比分析

a：P<0.05，與A組比較；b:P<0.05，與治療前比較

表3 3組患者血氣分析對比分析

a：P<0.05，與A組比較

2 結 果

2.13組患者SGA的比較 治療前，3組患者的SGA評價狀況差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，B組和C組患者的SGA評價狀況顯著優于A組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者治療后的SGA評價狀況均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.23組患者客觀營養指標對比分析 治療前，3組患者的各項營養指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，B組和C組患者的各項營養指標顯著優于A組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。B組和C組患者的各項營養指標在治療前、后比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者各項營養指標治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組患者血氣分析對比分析 B組和C組治療后的pH、PO2、PCO2、HCO3-、PO2/FiO2明顯優于A組；3組患者血氣分析指標在治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.43組患者炎癥因子水平對比分析 治療前，3組患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，B組和C組TNF-α、IL-6下降水平優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組和C組TNF-α、IL-6等水平治療前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組TNF-α、IL-6水平治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.53組患者急性發作病程比較 B組和C組患者咳嗽咳痰、肺部啰音、心悸、水腫等急性發作癥狀消失時間及住院時間明顯短于A組(P<0.05)；B組和C組患者組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 3組患者炎癥因子水平對比分析

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05,與治療前比較

表5 3組患者急性發作癥狀病程對比分析

a：P<0.05，與A組比較

表6 3組患者肝、腎功能對比分析

a：P<0.05，與A組比較

2.63組患者肝、腎功能對比分析 B組和C組治療后各項肝、腎功能明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組患者各項肝、腎功能指標在治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

3 討 論

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭是由于缺氧、二氧化碳潴留等導致肺循環阻力增加，如血管緊張素Ⅱ、內皮素及腦鈉肽(BNP)等多種血管活性物質的平衡紊亂，引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙而產生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[7-9]。張悅等[10]發現，COPD患者合并營養不良的主要原因在于攝入減少，胃腸缺氧狀態下吸收功能障礙及呼吸功耗增加及機體細胞因子合成及釋放增多，分解代謝增加。而 COPD伴隨營養不良的患者更易因餐后低氧血癥而致熱能與營養攝入減少，長期下去會加重營養狀況的惡化[11]。COPD合并營養不良將導致患者體質量下降，骨骼肌代謝和結構改變，使呼吸肌群包括膈肌重量減少、呼吸肌易疲勞，從而降低肺通氣功能，易造成患者對呼吸機的依賴;營養不良也可嚴重損害機體的防御和免疫功能，已成為不依賴于氣道梗阻程度COPD 加重的獨立危險因素。故盡早對COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者進行營養支持對于改善患者預后具有重要意義。

本研究顯示，3組COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的SGA評價狀況、血紅蛋白、淋巴細胞計數、血清前清蛋白、血清清蛋白、血清轉鐵蛋白等營養指標，治療前后對比中均有了一定程度的改善，但B、C兩組腸內營養治療后指標明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組治療前后患者肝、腎功能指標及血氣分析指標在治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組腸內營養治療后的肝腎功能指標及血氣分析指標明顯更優于A組。說明腸內營養及腸外營養期間，患者肝腎功能正常，兩種營養支持均未損害肝腎功能，具有一定的安全性，未對患者造成身體負擔。說明營養支持可改善COPD患者營養不良的現狀，避免由于胃腸功能減弱引起的攝入不足，熱量營養物質不足，導致患者日漸消瘦，呼吸肌功能受損，呼吸肌肉群受到損傷，進一步導致加重功能損害，患者自主呼吸能力衰退等惡性后果[12]。

本研究結果顯示，腸外營養和腸內營養可以實現營養輸送多元化，且未對患者的免疫功能及肝腎功能造成損害，靜脈營養快速、直接而有效，但長期腸外營養可出現腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能受損、細菌內毒素移位。COPD患者由于氣道長期受到炎癥侵襲，氣道炎性反應可伴隨疾病全程，血清中TNF-α、IL-6等炎癥指標明顯升高。炎癥因子分泌增加是導致COPD患者反復感染急性加重的一個重要機制；同時急性期各促炎癥因子增加，嚴重者可引起多器官功能衰竭。本研究中B組和C組患者的TNF-α、IL-6 水平治療后均明顯降低，但A組患者改善不顯著，表明腸內營養均可有效改善COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的炎性反應，這可能與腸內營養增加了機體內的腸黏膜血流，對患者腸黏膜屏障功能起到了保護作用，有效預防患者腸道內毒素及細菌的易位等密切相關。同時腸內營養能增強機體免疫力，從而有利于延緩病情進展，改善臨床癥狀，縮短急性發作病程。

綜上所述，營養支持可在不影響患者肝腎功能的情況下，有效提高COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的營養狀況，改善預后，與腸外營養相比，腸內營養的臨床療效更加顯著，可作為優選的營養支持方式。

[1]葉慧娟，吳繼現，王國菊．戒煙干預聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑對COPD患者的影響[J]．重慶醫學，2016，45(7)：888-889,892．

[2]黃芪，劉先玲，徐海，等．老年COPD患者Treg與TGF-β1的變化及其意義[J]．重慶醫學，2015,44(29)：4106-4107,4111．

[3]趙華琴．有創機械通氣實施時機對COPD急性發作期合并重度呼吸衰竭患者臨床療效的影響[J]．檢驗醫學與臨床，2016，13(6)：789-790．

[4]GOLOGANU D,IONITA D,GARTONEA T,et al.Body composition in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Maedica (Buchar),2014,9(1):25-32.

[5]秦克，黃丹，趙碧雙．VEGF與COPD急性加重期并發呼吸衰竭患者預后的相關性研究[J]．現代醫學，2016，44(9)：1207-1211．

[6]蔣燕紅，盧月飛，王建華，等．無創輔助通氣聯合機械振動排痰及藥物治療COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察[J]．中國藥房，2015,26(17)：2399-2401．

[7]劉波．無創輔助通氣聯合機械振動排痰治療COPD伴呼吸衰竭的護理體會[J]．國際醫藥衛生導報，2017，23(2)：284-286．

[8]DANIELS J M,SNIJDERS D,DE GRAAFF C S,et al.Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,181(2):150-157.

[9]蔡炯，劉有英，熊金萍，等．外科術后患者的營養支持[J]．同濟大學學報(醫學版)，2007，28(2)：71-73．

[10]張悅，徐衛國．慢性阻塞性肺疾病發生難治性營養不良的機制[J]．國際內科學雜志，2007，34(5)：274-277．

[11]李冬梅，李水霞，張毅，等．COPD患者營養不良的相關研究進展[J]．臨床肺科雜志，2011，16(12)：1933-1934．

[12]李文華．早期腸內營養對老年COPD并營養不良患者療效的影響[J]．中國醫學創新，2011，8(27)：47-48．