超聲引導下頸內靜脈穿刺在低血容量患者中的應用

張彩舉，楊 帆，付金厚，馬 磊

(河南省南陽市第一人民醫院麻醉科 473000)

中心靜脈指與心臟右心房相連的大靜脈，即上腔靜脈與下腔靜脈的統稱。中心靜脈置管術是將導管頭端置入上腔靜脈末端以滿足臨床給藥及測試中心靜脈壓需要，穿刺方法有鎖骨下靜脈穿刺法和頸內靜脈穿刺法。中心靜脈穿刺置管應用于臨床已有近60年的歷史，近年來逐漸普及到縣級甚至鄉鎮級衛生醫療機構，在輸血輸液等方面發揮著不可替代的作用，已經成為日常醫療工作中的一項基本元素。但在實際的醫療工作中，常常遇到危重、創傷、惡病質、進食困難、失血休克、補液困難的血容量嚴重不足的患者，這一類患者由于血管塌陷，給穿刺造成嚴重困難[1]。近年來，本院麻醉科對該類患者在超聲引導下進行頸內靜脈穿刺，取得了一定的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年2月至2017年5月的95例合并低血容量的患者，其中包括手術室急危重搶救患者15例，綜合ICU、RICU、CCU重癥患者35例，腫瘤內科、消化內科患者25例，外科患者25例。其中男68例，女32例，年齡23～65歲。將95例患者分為試驗組48例和對照組47例，各組患者年齡、性別、體質量比較差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)了解并同意參加本次研究者；(2)文化程度小學及以上能主動配合操作者；(3)長期禁食、休克、惡病質、腫瘤患者晚期等低血容量患者；(4)擬擇期行中心靜脈穿刺置管手術者；排除標準：(1)不同意使用超聲引導穿刺者；(2)頸部有皮膚病、感染、異常腫大或畸形(如甲狀腺腫大、解剖異常等)者；(3)凝血功能障礙者；(4)不能平臥(如心力衰竭、呼吸系統疾病等)者；(5)上腔靜脈綜合征的患者；(6)近期安裝過起搏器的患者；(7)術中患者不配合者；(8)患者或家屬臨時不同意者；(9)頸內靜脈超聲見血栓者；(10)頸內靜脈被血腫壓迫變形者;(11)穿刺時間超過15 min者。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法 頸內靜脈穿刺以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭為界分為內側入路、中間入路和外側入路[2]，在身體縱軸方向上以頸部選擇的位置高低分為高位(乳突下)、中位(頸動脈三角)及低位(鎖骨上)。患者去枕平臥位，雙側肩背部加枕墊高，頭部后仰并轉向左側，充分暴露穿刺點。

對照組常規選用右側中位中路，右側頸部及鎖骨下區域消毒鋪巾后，1% 的利多卡因局部浸潤麻醉，左手中指及食指觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈搏動偏外側旁開0.5 cm進針，角度45°，進針方向朝向同側乳頭[3]，邊進針邊回抽，出現血液后拔下注射器，從穿刺針尾端送入引導鋼絲，鋼絲的送入深度在皮膚刻度15～20 cm[4]。順鋼絲送入擴張鞘管擴開皮膚、皮下及血管筋膜，最后拔出擴張鞘送入中心靜脈導管縫針固定，穿刺結束。

試驗組借助便攜式彩色超聲機，選用的線陣探頭頻率為5～12 MHz，先用線陣探頭涂適量耦合劑后在頸部自上而下探查，觀察頸內靜脈、頸總動脈及周圍組織的毗鄰關系；頸內靜脈的走行、粗細、血流情況、距離皮膚的深度、是否有變異、是否有血栓堵塞、靜脈瓣等，在短軸切面上選擇頸內靜脈較粗段且與頸總動脈無重疊相距較遠處固定探頭[5-7]，用手指在皮膚處輕壓觀察進針點(超聲下觀察壓點位于頸內靜脈的正上方)的大致位置，常規消毒頸部及鎖骨下區域鋪巾，將消毒后的超聲探頭用無菌保護套保護，用0.5%的

表2 兩組患者穿刺情況比較

-:此項無數據

碘伏代替耦合劑。在短軸切面上先用1% 的利多卡因局部浸潤麻醉，然后換用穿刺針在探頭中間刺入，在超聲圖像下看到一個帶有尾影的亮點進入到頸內靜脈內，回抽有血液停止進針，撤走探頭，送入引導鋼絲、擴張鞘及中心靜脈導管固定。

1.3監測指標 記錄一次穿刺成功率、總成功率、誤穿入頸總動脈率、氣胸發生率及總穿刺時間。穿刺不成功的標準為同一位置連續穿刺超過3次或穿刺時間超過15 min即為穿刺失敗。

2 結 果

兩組患者一次穿刺成功率、總成功率、穿刺時間及誤入動脈發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。其中，對照組剔除3例，1例患者術中不配合，其他2例因穿刺時間超過15 min；實驗組剔除2例，1例發現靜脈有血栓，另1例家屬臨時不同意，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組有10例患者穿刺針抽不出回血，但置入鋼絲順利，置管成功，典型病例超聲圖見圖1、2。

圖1 頸內靜脈管壁塌陷

圖2 頸內靜脈線形管腔

3 討 論

目前，中心靜脈穿刺置管在臨床上普及，穿刺方法分為一般的盲探法及超聲引導法，一般法穿刺對患者的血管條件、體位及穿刺者對患者頭頸部血管神經組織的解剖知識的掌握及穿刺經驗要求較高[8-10]。尤其在血容量不足的患者即便是經驗豐富的醫師也會出現穿刺困難或誤穿動脈，在肥胖、頸短、危重、創傷、惡病質、進食困難、失血休克、補液困難的血容量嚴重不足的患者更是如此。因靜脈管壁薄而容易塌陷，嚴重時在呼吸末甚至會發生靜脈前后壁貼合時，會出現穿刺的過程中往往穿不到目標血管，或穿到了目標血管但抽不出血液等情況發生。

多普勒超聲引導下操作簡便易行，可以在穿刺前清晰地了解頸部血管的總體情況，使穿刺由盲探變成了可視化操作。在其引導下進行頸內靜脈穿刺可以提高穿刺的成功率，降低穿刺的并發癥，減少了操作時間，極大程度地保障了醫療安全[11-13]。

利用超聲引導穿刺，尤其對血容量較低的患者更有臨床意義，可以清晰地看到穿刺針進入到空虛狹窄的頸內靜脈的情況，部分極度容量欠缺的患者在超聲短軸的直視下頸內靜脈壁塌陷(圖1)，甚至前后壁貼合[14-16]，僅在吸氣的情況下可顯現出線形的管腔(圖2)，只要判斷準確，穿刺針進入靜脈即便是抽不出回血，也可以大膽的置入引導鋼絲。

綜上所述，超聲引導下在低血容量患者中行頸內靜脈穿刺，有效地提高了低血容量患者中心靜脈穿刺的穿刺成功率，降低了穿刺并發癥，為低血容量患者建立靜脈通道解決了難題。

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