經會陰超聲觀察經腹子宮全切除術后遠期壓力性尿失禁的應用價值

孟 健，馬 琳，孫玉偉

(華北理工大學附屬醫院超聲科，河北唐山 063000)

子宮全切除術(total abdominal hysterectomy,TAH)是婦科最常見的手術之一，被有效用于子宮及附件的多種良、惡性疾病。根據手術途徑的不同TAH分為開腹、腹腔鏡及陰式3種方式。據統計，美國每年行TAH者多達60萬人次[1-2]。據多項研究結果顯示，TAH已成為盆底功能障礙性疾病的獨立影響因素之一[3-5]。另外，有國內學者研究發現，經腹TAH術后盆底功能減低者較陰式、腹腔鏡手術多[6]。經會陰超聲(transperineal pelvic ultrasound ，TPUS)不僅能避免盆腔內骨和腸道氣體的干擾，顯示結構真實，而且為非侵入性，患者無不適感，因此成為評估盆底功能常用的影像學方法。本研究通過對比TAH術后遠期患者與健康者前盆腔盆底超聲參數，探討TPUS在評估TAH術后遠期壓力性尿失禁(stress urinary incontinece,SUI)的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2015年10月至2017年1月于本院婦科就診的經腹TAH 2年以上患者120例為研究對象，根據問卷調查及盆底超聲檢查診斷SUI而分為非SUI組(Ⅱ組)和SUI組(Ⅲ組)，另選擇未行TAH的健康體檢者72例為對照組(Ⅰ組)。病例組納入標準：(1)手術方式為經腹子宮(或子宮及雙側附件)全切除術；(2)術后時長為2年以上。對照組納入標準：(1)未行子宮全切除術者；(2)盆底功能正常者。排除標準：(1)患者既往有盆底手術史；(2)切除子宮的同時行盆底重建者；(3)合并嚴重子宮內膜異位癥、盆腔粘連者；(6)泌尿系感染、脊柱腰骶部外傷患者；(7)術后長期服用激素類藥物者；(8)術后存在慢性咳嗽、便秘、心功能不全等慢性疾病者；(9)自行盆底功能鍛煉等恢復盆底功能治療者。

1.2方法

1.2.1檢查前準備 與患者簽署檢查知情同意書。囑受檢查者適度充盈膀胱(≤100 mL)，排空大便。訓練其做盡可能標準的Valsalva動作(即關閉聲門，收縮橫膈膜與腹肌后用力呼氣)。

1.2.2檢查方法 應用美國Zonare公司Z.one Ultra彩色多普勒超聲診斷儀，C9-3腹部探頭，頻率3.0～9.0 MHz。鋪一次性檢查單,患者取膀胱截石位，屈髖，雙下肢略外展。探頭前端涂抹消毒耦合劑，外覆安全套，分開兩側大陰唇，將探頭置于會陰部，持穩探頭，保持壓力適中，調整探頭顯示正中矢狀面圖像(圖1)，包括：恥骨聯合(pubic symphysis，PS)、尿道(urethra，UR)、膀胱頸(bladder neck，B)、陰道(vagina，Va)、陰道頂端(vagina fornix，F)、肛管直腸連接部(anorectal juction，A)及肛管直腸連接部后面的肛提肌板中央部分(central part of levator plate，G)。首先囑受檢者平靜呼吸，凍結并存儲靜息狀態下的盆底超聲圖像，標記膀胱頸；囑患者做Valsalva動作，觀察盆底組織結構的運動情況，并在達到最大Valsalva狀態時凍結并存儲圖像。所有圖像均存儲3次。

1.2.3參數測量與計算 以PS后下緣為原點，以PS中軸線向背側旋轉45°為X軸，向腹側旋轉45°為Y軸建立坐標系，規定背側、頭側為正。分別在靜息狀態(rest，r)、Valsalva狀態(v)下測量下列超聲參數(圖2)。(1)(xB，yB)：膀胱頸的坐標值;(xrB，yrB)為靜息期膀胱頸的坐標;(xvB，yvB)為Valsalva狀態膀胱頸的坐標；(2)vsB：Valsalva狀態膀胱頸的位移；(3)BA：膀胱頸角，即PS后下緣與膀胱頸的連線與PS中軸線的夾角，rBA為靜息期的膀胱頸角，vBA為Valsalva狀態的膀胱頸角；(4)UJV：膀胱尿道后角，即近端尿道與膀胱后壁的夾角，rUJV為靜息狀態的膀胱尿道后角，vUJV為Valsalva狀態的膀胱尿道后角；(5)UIA：尿道斜角，即近段尿道與人體縱軸的夾角，rUIA為靜息期尿道傾斜角，vUIA為Valsalva狀態的尿道傾斜；上述各參數均測量3次，取平均值后并計算以下參數，xB：膀胱頸在X軸的位置;yB：膀胱頸在Y軸的位置(1)BND：Valsalva狀態膀胱頸活動度(BND=vxB-rxB)；(2)ΔvBA：Valsalva狀態膀胱頸旋轉角度(ΔvBA=vBA-rBA)；(3)ΔvUIA：Valsalva狀態尿道旋轉角度(ΔvUIA=vUIA-rUIA)。

圖1 女性盆底矢狀切面結構

圖2 女性盆底矢狀面各超聲參數

1.2.4診斷標準 SUI診斷標準[7-8]。臨床標準：咳嗽、噴嚏、大笑時漏尿或運動、快速行走、跳躍時漏尿或站立時持續漏尿；無不自主逼尿肌收縮、膀胱容量及殘余尿量正常；未接受盆底功能恢復鍛煉；術后未服用激素類藥物。超聲診斷標準:(1)ΔvBA≥20°；(2)vUJV≥120°;(3)BND≥1.5 cm。符合以上臨床標準及任意2項超聲標準即診斷為SUI。

表1 3組間患者一般資料的比較

表2 3組間患者超聲參數的比較

a：P<0.05:與Ⅰ組比較；b：P<0.05與Ⅱ組比較

2 結 果

2.1一般資料的比較 由表1可見，結果顯示3組間年齡、BMI、孕次、順產次差異均無統計學意義(P>0.05)，Ⅲ組與Ⅱ組間術后時長比較差異無統計學意義(P>0.05)。

A：Ⅰ組靜息狀態;B：Ⅰ組 Valsalva 狀態;C:Ⅱ組靜息狀態;D:Ⅱ組 Valsalva 狀態;E:Ⅲ組靜息狀態;F:Ⅲ組Valsalva狀態

圖3 3組患者盆底矢狀結構圖

2.2超聲參數的比較 3組間各超聲參數的比較差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示，Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅰ組比較，ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均增大，差異有統計學意義(P<0.01)；Ⅲ組與Ⅱ組比較，ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均增大，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2、圖3。

3 討 論

“盆底”是腹膜和外陰皮膚之間的多層組織結構的統稱，從內到外依次為腹膜、盆腔器官、盆腔內筋膜、肛提肌、會陰膜及會陰淺層肌肉。盆腔器官組織結構的動態平衡依賴于盆底支持系統，由盆腔內筋膜、會陰及由中樞和外周神經系統控制的肛提肌多個層面構成。前盆腔的支持主要依賴于骨盆兩側的盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓將尿道和陰道周圍組織(如陰道旁筋膜附著物)連于盆壁筋膜和肌肉，其一端附著于恥骨下1/6中線外側1 cm處，另一端附著于坐骨棘。盆筋膜腱弓與坐骨棘的分離導致陰道旁筋膜附著物與盆壁的側方分離，即可引起SUI。

TAH對盆底功能的影響主要來源于以下3個方面：(1)TAH需切除宮頸，并切斷子宮骶韌帶和主韌帶，使陰道失去Ⅰ水平的支持[9]。另外，術中下推膀胱和直腸，改變了盆底各組織器官之間緊密的解剖學關系和局部的神經分布，破壞了盆腔的結構平衡，增加了盆底功能障礙性疾病發生的風險[10-11]。(2)卵巢的血供來自子宮動脈和卵巢動脈，TAH中切斷子宮動脈，卵巢血供減少，雌激素水平降低。若術中同時切除卵巢，可使機體雌激素水平進一步降低。據報道，子宮切除后3個月雌二醇(E2)、黃體酮(P)、促黃體生成素(LH)水平即發生改變[12]，術后6個月即可出現促卵泡成熟激素(FSH)的變化。馬菁雯[13]研究顯示，未絕經女性子宮全切除術后1年更年期癥狀發生率占41.67%。肛提肌上存在雌激素受體，術后雌激素水平減低，雌激素與受體結合減少，導致肛提肌支持功能及收縮功能均降低。(3)腹下神經叢在切除主韌帶的部位形成分支進入盆腔深部，其部分神經末梢在膀胱宮頸韌帶的后部進入膀胱和陰道部。因此，術中切斷主韌帶及膀胱宮頸韌帶時易損傷腹下神經從。陰道、膀胱等缺乏神經供給，引起膀胱順應性降低，膀胱頸機能關閉不全。BROWN等[14]回顧和總結了32年間已發表的所有子宮全切與尿失禁的英文及非英文醫學文獻，統計得出TAH后尿失禁的發病率較未行該手術者增高40%。

根據成像方式，盆底超聲分為二維超聲、三維超聲、四維超聲；根據檢查入路又分為經腹超聲(TAUS)、經尿道超聲(TUUS)、經陰道超聲(EVUS)、經直腸超聲(ERUS)及經會陰超聲(TPUS)。TPUS能避免盆腔內骨和腸道氣體的干擾，顯示結構真實，實時成像，為非侵入性、患者無不適感，因此成為評估盆底功能常用的影像學方法。

ΔvBA、UJV、ΔvUIA、BND的增加被認為是SUI發生的病因[15]。SAADI[16]研究指出，SUI患者ΔvUIA較盆底功能正常者增大。CHEN等[17]研究指出，vsB可以提示膀胱頸周圍組織支持功能及抗腹壓功能情況，并以vsB≥10 mm作為診斷膀胱頸活動度增高的標準。膀胱頸部下降幅度達2.0 mm和2.5 cm均曾被視為過度活動[18]。本研究結果顯示術后遠期患者各盆底超聲參數ΔvBA、rUJV、vUJV、ΔvUIA、BND、vsB絕對值均較健康者絕對值增大，且SUI患者上述超聲參數增大更為明顯，表明術后遠期患者前盆腔盆底支持功能及抗腹壓功能減低，SUI患者盆底結構變化更為明顯。

綜上所述，TAH使患者盆底結構-生理平衡遭到破壞。經會陰盆底超聲能簡捷、動態評估盆底組織的結構、功能。經對比分析健康者與TAH遠期患者前盆腔各超聲參數，提示術后遠期盆底組織的支持功能降低，且SUI患者盆底組織支持功能減低更加明顯。TPUS能對TAH后患者的盆底功能進行監測，可以在出現SUI臨床癥狀之前發現盆底功能的減低，為臨床早發現、早診斷、早治療提供影像學依據。

[1]FAN Z Y,SOEDER S,EHLER S,et al.Activation of interleukin-1 signaling cascades in normal and osteoarthritic articular cartilage[J].Am J Pathol,2007,171(3):938-946.

[2]WHITEMAN M K,HILLIS S D,JAMIESON D J,et al.Inpatient hysterectomy surveillance in the United States,2000-2004[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(1):e1-e7.

[3]UUSTAL FORNELL E,WINGREN G,KJ?LHEDE P.Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse:an epidemiological study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83(4):383-389.

[4]鮑穎潔，胡孟彩，高桂香，等．盆底功能障礙性疾病的多因素分析[J]．中南大學學報(醫學版)，2015，40(11)：1229-1233．

[5]WU J M,VAUGHAN C P,GOODE P S,et al.Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S.women[J].Obstet Gynecol,2014,123(1):141-148.

[6]毛艷麗，付文芳，郭海霞，等．陰式與腹腔鏡、腹式3種術式非脫垂子宮全切術后對盆底功能和性功能的影響[J]．中國婦幼保健，2008，23(16)：2222-2225．

[7]GREEN T J.Urinary stress incontinence:differential diagnosis,pathophysiology and managment[J].Am J Obstet Gynecol,1975,122(3):368-400.

[8]SENDAG F,VIDINLI H,KAZANDI M,et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2003,43(1):54-57.

[9]DELANCEY J O.Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,1992(166):1717-1724.

[10]LEE J B,CHOI S Y.Effects of electric stimulation and biofeedback for pelvic floor muscle exercise in women with vaginal rejuvenation women[J].J Korean Acad Nurs,2015,45(5):713-722.

[11]PERSSON P,BRYNHILDSEN J,KJ?LHEDE P,et al.Pelvic organ prolapse after subtotal and total hysterectomy:a long-term follow-up of an open randomised controlled multicentre study[J].BJOG,2013,120(12):1556-1565.

[12]王招秀．女性子宮全切除術后卵巢功能變化的臨床研究[J]．中國醫療前沿，2013，8(21)：52-52,53．

[13]馬菁雯．子宮肌瘤患者子宮切除術后卵巢功能的改變[J]．中國婦幼保健，2010，25(3)：329-330．

[14]BROWN J S,SAWAYA G,THOM D H,et al.Hysterectomy and urinary incontinence:a systematic review[J].Lancet,2000,356(9229):535-539.

[15]DIETZ H P,CLARKE B,HERBISON P.Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2002,13(5):289-293.

[16]SAADI A L.Transperineal ultrasonography in stress urinary incontinence:the significance of urethral rotation angles[J].Arab J Urol,2016,14(1):66-71.

[17]CHEN H Y,HUANG Y L,HUNG Y C,et al.Evaluation of stress urinary incontinence by computer-aided vector-based perineal ultrasound[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(10):1259-1264.

[18]DIETZ H P,ELDRIDGE A,GRACE M,et al.Pelvic organ descent in young nulligravid women[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191(1):95-99.