角結膜原位癌伴微浸潤1例并文獻復習

伍立科，趙勤悅，張冬花，楊仁林，吳明焱，楊春滿

(1.貴州醫科大學第二附屬醫院眼科，貴州凱里 556000；2.貴州醫科大學附屬烏當醫院手術室,貴陽 550006)

Bowen病又被稱為角結膜原位癌，病理學上指癌細胞局限在結膜上皮層或角膜上皮組織內，尚未突破基底膜，屬于眼表鱗狀細胞腫瘤(OSSN)的一種惡性腫瘤[1-2]。筆者于2014年收治角結膜原位癌伴微浸潤1例，部分局限區域腫瘤突破基底膜向上皮下生長，查閱國內外相關文獻資料，對此疾病的診斷、治療及預后情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，85歲。發現右眼角膜腫物6個月。患者6個月前無明顯誘因發現右眼角膜緣處片狀腫物，無眼紅、眼脹、眼疼痛等不適，未予重視，未經診治。發病過程中腫物逐漸增大呈灰白色半透明狀向角膜及鄰近結膜生長，故來本院診治。患者既往有10年“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”史，2年前曾行“胃賁門癌手術”史。否認高血壓、糖尿病，否認外傷史，否認家族中患同類疾病。

1.2體查方法 患者一般情況好，生命征平穩，全身淺表淋巴結未觸及腫大。眼部檢查：視力，右眼0.2，左眼0.3。眼壓，右眼Tn，左眼15 mm Hg。右眼球12-6點見一灰白色半透明狀腫物，寬約10 mm,隆起角結膜面約1 mm,覆蓋于角膜面及球結膜上，表面粗糙，邊界清，表面血管充盈如“松針”樣(圖1A)。前房中深，瞳孔圓，直徑2.5 mm，對光反射存在，晶體皮質、核混濁，眼底不能窺及。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查：右眼角結膜病變性質？(圖1B)；海德堡共焦顯微鏡(Heidelberg retina tomography,HRT)檢查：右眼角結膜緣病灶區可見大量異性細胞巢狀聚集，位于上皮及淺基質層，與周圍角結膜分界不清(圖1C)。臨床診斷:右眼角結膜原位癌(圖1D)。

A:腫物覆蓋于角膜面及球結膜上，表面粗糙，邊界清，周圍血管充盈；B:UBM檢查，病變侵及角結膜；C:HRT檢查，右眼角結膜緣病灶區可見大量異形細胞巢狀聚集，位于上皮及淺基質層，與周圍角膜分界不清；D:病理檢查，角結膜原位癌，部分局限區域腫瘤突破基底膜向上皮下生長(HE×40)

圖1角結膜原位癌白光、UBM、HRT及病理切片圖

1.3治療方法 完善術前常規檢查，在手術室局部麻醉下行右眼腫物切除+板層角膜移植術，術中見腫物邊界清，浸及角膜前彈力層，鞏膜面血管粗，排列如網狀，做角膜淺層板層切除，切除范圍擴大至腫瘤邊緣2.0 mm外，角膜直線切口深達0.3 mm，使移植床透明無腫瘤組織殘留，取新鮮板層角膜植片，對角間斷縫合固定，縫線張力均勻適中，并縫合球結膜，腫物標本送病理檢查。術后典必舒及貝復舒眼液點眼。

2 結 果

術后3 d患者順利出院，角膜植片透明，對合好，結膜無明顯充血。病理報告：角結膜原位癌，部分局限區域腫瘤突破基底膜向上皮下生長(圖1D)。最后診斷：右眼角結膜原位癌伴微浸潤。術后1個月、3個月、6個月、1年、2年隨訪，視力無下降，角膜植片透明，未發現排斥反應，未發現復發跡象。

3 討 論

角結膜原位癌伴微浸潤是指角結膜癌細胞突破基底膜進入鄰近組織,同時最大直徑不超過0.1 cm,如多灶微浸潤時,應以直徑最大的微浸潤灶作為分期的依據,同時應標明多灶微浸潤索引。角結膜原位癌在臨床上又被稱作Bowen病，借鑒婦產科病理中的術語，于1978年JAKOBIEC和PIZZARENO首次提出了結膜上皮內癌，即原位癌的說法[3-4]。與此同時，“眼表鱗狀細胞腫瘤(OSSN)”這一概念也由HIRST和LEE首次提出，包括了眼球表面不典型增生和癌變傾向，廣大同行對此均表示認可與接受[5-7]。角結膜原位癌伴微浸潤也涵蓋其中，它是向角結膜癌轉變的一個中間過程，在臨床上極少發現，或許與此過程較短有關，往往僅在術后病理檢查結果中會有提示。角結膜原位癌伴微浸潤的臨床特征：本病于老年人多見，同角結膜原位癌類似，是一種單眼發病的上皮樣惡性腫瘤。患者癥狀不典型，以前多由眼科醫生發現原位癌臨床病變[8-9]，需術后病理進一步證實。

對于角結膜的腫物，臨床上主張不接觸切除的原則，也就不主張活檢而選擇直接切除[10-12]。本病例行手術切除后病理結果顯示角結膜原位癌伴微浸潤，如按照翼狀胬肉的原則手術，必然難以做到完整切除腫瘤，這樣就增加了引起腫瘤擴散的風險。但有的原位癌和翼狀胬肉很難分辨。文獻報告可以用活體激光共焦顯微鏡作為輔助診斷的方法[13-15]，因此本例術前用UBM、HRT檢查作為輔助診斷方法，在HRT下，原位癌的病例可以看到上皮細胞的增生(如圖1C)，而翼狀胬肉則是基質纖維組織的增生，易于術前鑒別及診斷。

根據病情，角結膜原位癌伴微浸潤的相對安全的治療方式可以有多種。手術切除腫瘤是傳統的有效的治療方法，本例患者發現病史較長，故選擇手術切除腫瘤，范圍距腫瘤邊緣大于或等于2 mm即為安全的界限，術后病理結果回示切緣陰性，腫瘤局限性突破基底膜。對于早發現的原位癌一般未突破基底膜，不發生轉移，可考慮采用非手術方法，近年來研究的熱點集中在化療藥物中的抗代謝藥物，包括絲裂霉素和5-氟尿嘧啶，已經證實其對于原位癌的治療是確定有效的[16-20]。也為我們提供了一種除了手術切除以外的治療選擇，或者作為輔助的治療方法。本病例單純擴大切除治療，隨訪2年視力無下降，角膜植片透明，未發現排斥反應，未發現復發跡象，未發現淋巴結轉移。

綜上所述，根據病史及用UBM、HRT等檢查作為輔助診斷一般不難診斷角結膜原位癌，但對于術前疑似伴有微浸潤的患者可以按照角結膜原位癌的治療原則，適當擴大切除范圍(距腫瘤邊緣大于或等于2 mm)，術后病理確診的患者，需要延長密切隨訪時間(≥1年)，必要時輔以化療或抗代謝治療，其預后是比較理想的。

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