2型糖尿病長期治療后合并冠心病及腦梗死的多因素分析*

蔣飛霞,蘇宏業,唐華民,朱曉玲,黃炫賡,黃濟華,張 薇

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院內分泌科,南寧 530007;2.廣西醫科大學第二附屬醫院急診重癥科,南寧 530007;3.廣西壯族自治區南寧市第三人民醫院/廣西壯族自治區南寧市心血管病專科醫院重癥醫學科 530007)

2型糖尿病的大血管并發癥為大血管的動脈粥樣硬化癥，涉及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、外周肢體動脈病變。其危險因素包括肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血糖、高血壓、血脂異常、血液高凝狀態、慢性炎性反應等。2型糖尿病在治療5～10年后，同屬于大血管病變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)及腦梗死患病率有何變化，兩者之間是否有相關性，在2型糖尿病患者并發冠心病的同時，是否需關注腦梗死的防治，而在2型糖尿病患者并發腦梗死的同時，是否需關注冠心病的防治，國內外文獻少見報道。本文通過研究2型糖尿病合并冠心病和腦梗死患者于5～10年左右再次住院的情況來闡明這個問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集廣西醫科大學第二附屬醫院1999年1月至2015年12月兩次住院間隔5～10年的2型糖尿病患者185例，其中男113例，女72例，年齡29～86歲，平均(61.61±13.02)歲，病程0～32年。第1次住院185例為A組，其中前后兩次住院時間間隔5年左右(4～7年)的85例為B組，前后兩次住院時間間隔10年左右(8～12年)的100例為C組。

1.2診斷及排除標準 所有患者均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準，腦梗死診斷依據臨床癥狀及頭顱CT或MRI檢查確診。冠心病診斷標準：既往有心絞痛、心肌梗死病史或本次住院ST-T明顯異常，經冠狀動脈造影檢查證實一支或多支冠狀動脈中、近端狹窄大于或等于50%。排除嚴重肝腎功能不全，各種急慢性感染性、腫瘤及凝血功能障礙，甲狀腺功能亢進或減退及其他腦部器質性病變等疾病患者。

1.3方法 患者入院后按糖尿病常規治療，包括飲食指導、戒煙、控制體質量、降糖治療給予口服降糖藥和(或)胰島素降糖，對合并高血壓的患者給予降壓治療首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉化酶抑制劑，根據血壓需要加用鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、利尿劑等降壓藥，調脂治療首選他汀類降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，首選貝特類降低三酰甘油(TG)，抑制血小板聚集給予阿司匹林腸溶片。收集所有研究對象前后兩次住院的臨床資料包括出院診斷、糖尿病病程、既往冠心病史、腦梗死史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體質量并計算BMI，以及生化檢查:包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG2h)、糖化血紅蛋白(HBA1c)、TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、心肌酶學，心電圖,冠狀動脈造影,頭顱CT或MRI檢查。血糖、血脂和心肌酶分別采用氧化酶法及全自動生化儀當日測定，HBA1c采用高效液相色譜分析法。

2 結 果

2.1A組患者兩次住院臨床資料比較 A組DBP、FBG、PBG2h、TC、LDL-C均較第一次有顯著性下降，見表1。

表1 第一次住院及第二次住院的BMI、血壓、血糖、血脂的比較(n=185)

2.25～10年后腦梗死、冠心病發病情況 A組腦梗死患病率為8.11%，B組為17.64%，C組為33.00%。5～10年左右后再次住院腦梗死患者新增33例。A組冠心病患病率為10.81%，B組為16.47%，C組為32.00%。5～10年左右后再次住院冠心病新增26例，見表2。

表2 第一次住院及5年左右再次住院、10年左右再次住院的腦梗死、冠心病患病率

2.3各組患者冠心病、腦梗死同時發病情況 A組2型糖尿病冠心病中的腦梗死患病率與無冠心病中的腦梗死患病率比較差異無統計學意義(P>0.05)，B組2型糖尿病并發冠心病中的腦梗死患病率與無冠心病中的腦梗死患病率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但在C組糖尿病冠心病中的腦梗死患病率顯著高于無冠心病中的腦梗死患病率(P<0.05)。見表3。

表3 3組2型糖尿病并發冠心病中的腦梗死患病率與無冠心病中的腦梗死患病率比較

2.4多因素分析 分別以2型糖尿病腦梗死和2型糖尿病冠心病為因變量，以2型糖尿病病程、年齡、性別、SBP、DBP、BMI、FBG、PBG2h、HBA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C為自變量進行Logistic回歸分析,腦梗死的危險因素是收縮壓和FBG，冠心病的危險因素是年齡，冠心病的保護性因素是HDL。見表4。

表4 Logistic回歸分析糖尿病腦梗死和糖尿病冠心病的影響因素

-：此項無數據

3 討 論

2型糖尿病合并的冠心病和腦梗死均屬于糖尿病大血管并發癥，為大血管的動脈粥樣硬化病變，其發病的主要機制是內皮功能紊亂的發生發展[1]。其危險因素有年齡、性別、肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血糖、高血壓、血脂異常、血液高凝狀態、慢性炎性反應等[2-7]。本研究發現經過降糖、降壓、調脂等治療5～10年后，DBP、FBG、PBG2h、TC、LDL-C較第一次住院時有顯著性下降，但冠心病及腦梗死的患病率隨著病程的延長，在5年左右返回住院及10左右返回住院中不斷增加。考慮隨著年齡的增長，血液中的脂質、鈣鹽和結締組織在血管壁的沉積不斷增加，彈性纖維和平滑肌纖維在動脈管壁中層的沉積增多，使得主動脈和大動脈的彈性逐漸喪失。加之病程的延長，部分危險因素雖有所控制，但肥胖、TG、SBP等無顯著下降。肥胖、SBP的增高是大血管病變的危險因素。近年發現LDL-C等危險因素雖控制達標，但大血管病變的發生仍在增加，這是由于SBP的增高導致了大血管病變的余留風險[8]。有研究結果顯示TG是2型糖尿病患者心血管疾病病死率的預測因子之一[9]。

本研究患者在第一次住院及5年左右返回住院中，并發冠心病中腦梗死的患病率與無冠心病中的腦梗死患病率差異無統計學意義(P<0.05)，但在10年左右返回住院中，并發冠心病患者中腦梗死患病率顯著高于無冠心病組。患者在第一次住院及5年左右返回住院中，冠心病與腦梗死的患病率無顯著相關性，考慮可能與冠心病和腦梗死有著各自的相關發病基因有關，國外也有類似報道[10-11]。但在10年左右返回住院中，由于年齡的增長及肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等危險因素的長期作用，使得兩者的患病率呈顯著相關，提示長期治療后的2型糖尿病患者需同時關注冠心病與腦梗死的防治。

Logistic回歸分析表明腦梗死的危險因素是SBP和FBG，冠心病的危險因素是年齡，冠心病的保護性因素是HDL-C。高血壓使小動脈壓力升高導致動脈硬化，出現玻璃樣變、管腔狹窄，造成缺血、缺氧，其作為腦血管病變的獨立危險因素已被證實，本研究也支持這一結論。國內外學者通過基礎及臨床試驗證實 2型糖尿病并發腦梗死的機制與直徑小于100 μm的小動脈粥樣硬化和微栓塞有關[12]。INVEST(internationa lV erapamil/Trandolapril study)和ONTARGT(ongoing Telmisartan alone and in combination with Ramipril global endpoint trial)研究顯示，控制SBP≤120 mm Hg能明顯減少腦出血或腦梗死的發生率，但卻伴隨心肌梗死發生的增加[13-14]。此外，高血糖引起糖基化終產物形成增加，血管壁增厚，引起不可逆的大血管內膜下層蛋白沉積；糖基化終產物還會使具有細胞毒性的活性氧類產生增加，引起血管功能的改變，導致內皮舒縮功能下降，加快動脈硬化病程，本研究證實FBG是腦梗死的獨立危險因素。HDL-C 的降低，將減緩肝臟代謝外周組織過量脂質的過程，因此HDL-C被認為是一種抗動脈粥樣硬化的因素。歐盟共識小組推薦在冠心病高危人群包括2型糖尿病或代謝綜合征患者，HDL-C至少升至1.03 mmol/L[15]。在Logistic回歸分析中,病程未納入危險因素，考慮部分患者在診斷糖尿病之前可能已存在較長病程；HBA1c、 LDL-C等指標未納入危險因素，考慮與治療后有關。

總之，2型糖尿病患者雖然經過生活方式干預、控制體質量、降糖、降壓、調脂及抑制血小板聚集等治療，但隨著病程的延長，其并發冠心病和腦梗死的患病率仍在增加，10年左右后兩者患病率呈顯著相關。2型糖尿病合并冠心病與合并腦梗死有著共同的危險因素，但各自的側重危險因素仍有所差別。

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