腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)睪丸的影響

李 虹，吳克華

(昌都民安醫(yī)院，西藏 昌都，854000)

腹股溝疝是普通外科常見病，常發(fā)于腹壁與大腿交界的三角區(qū)，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與腹壁強(qiáng)度低、腹內(nèi)壓增高有關(guān)[1]。腹股溝疝常發(fā)于老年人群，且男性發(fā)病率高于女性，患者臨床病癥以腹痛、嘔吐、惡心、腹脹、便秘、腫塊為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)是治療腹股溝疝的重要措施，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)并廣泛應(yīng)用于臨床中。腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需廣泛的腹股溝區(qū)解剖，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，同時(shí)增強(qiáng)了腹股溝管后壁，符合人體生理機(jī)能，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究選取我院收治的腹腔鏡TEP治療的87例男性患者，手術(shù)前后經(jīng)彩色超聲觀察睪丸血流、睪丸體積等指標(biāo)，并與健側(cè)進(jìn)行比較，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月我院行腹腔鏡TEP治療的87例男性患者，24～79歲，平均(51.1±13.6)歲，其中左側(cè)43例、右側(cè)44例；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)52例、Ⅱ級(jí)35例；腹股溝斜疝59例、直疝28例，病程3～56個(gè)月，平均(28.4±11.9)個(gè)月；87例患者均接受術(shù)后隨訪及睪丸超聲檢查。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患者18～79歲；(3)均為單側(cè)腹股溝疝；(4)ASA分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；(5)術(shù)前患者簽署知情同意書；(6)手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有腹部手術(shù)史；(2)合并腹部腫瘤；(3)合并精索靜脈曲張、鞘膜積液；(4)有睪丸外傷史及因睪丸疾病導(dǎo)致的不育；(5)近2個(gè)月內(nèi)使用性激素及影響患者激素水平的藥物。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后，于臍部下緣1 cm處做切口，分離至腹直肌后鞘，分離腹膜與腹橫筋膜，腹膜前間隙置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡，分別于臍、恥骨連線中上、中下1/3處穿刺5 mm Trocar，使用分離鉗推剝擴(kuò)大間隙，鈍性分離恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，辨別疝囊與腹壁下動(dòng)脈、髂恥束的關(guān)系，處理疝囊后將精索腹壁化，分開精索與腹膜，經(jīng)臍部Trocar置入善釋D10下層補(bǔ)片，展平補(bǔ)片，使其完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，緊貼腹膜，縫合切口，留置引流管。

1.4 睪丸彩色超聲檢查 受檢者保持仰臥位，雙腿并攏，充分暴露會(huì)陰部，陰莖上提貼在腹壁，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者健側(cè)、患側(cè)睪丸動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度、血管阻力指數(shù)、睪丸動(dòng)脈管徑、睪丸體積。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 本組87例患者均成功完成腹腔鏡TEP，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時(shí)間44～79 min，平均(58.4±15.0) min；術(shù)中出血量9～28 ml，平均(17.6±6.2) ml；術(shù)后住院4～6 d，平均(5.0±1.0) d；術(shù)后發(fā)生血腫4例，術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例。

2.2 睪丸動(dòng)脈收縮期峰值血流速度 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，患者睪丸動(dòng)脈收縮期峰值血流速度健側(cè)與患側(cè)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)患側(cè)睪丸動(dòng)脈收縮期峰值血流速度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.3 睪丸動(dòng)脈舒張末期血流速度 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，患者睪丸動(dòng)脈舒張末期血流速度健側(cè)與患側(cè)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)患側(cè)睪丸動(dòng)脈舒張末期血流速度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

2.4 睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù) 術(shù)前，患側(cè)睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)高于健側(cè)(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)健側(cè)與患側(cè)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患側(cè)睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)較術(shù)前降低(P>0.05)；見表3。

2.5 睪丸體積、睪丸動(dòng)脈管徑 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患側(cè)、健側(cè)睪丸動(dòng)脈管徑、睪丸體積相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表4。

側(cè)別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月患側(cè)12.39±1.0412.17±0.9812.00±0.95健側(cè)12.20±1.1712.10±0.8311.98±0.87F值組間=1.098時(shí)間=2.095交互=1.446P值組間=0.629時(shí)間=0.311交互=0.577

側(cè)別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月患側(cè)2.81±0.392.77±0.432.69±0.39健側(cè)2.73±0.422.69±0.402.63±0.51F值組間=1.129時(shí)間=1.977交互=1.316P值組間=0.604時(shí)間=0.363交互=0.594

側(cè)別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月患側(cè)0.75±0.08 0.68±0.07? 0.66±0.10?健側(cè)0.67±0.08#0.65±0.100.65±0.09F值組間=13.029時(shí)間=18.410交互=7.502P值組間=0.003時(shí)間=0.000交互=0.011

*P<0.05 vs.本組術(shù)前，#P<0.05 vs.同一時(shí)點(diǎn)患側(cè)

側(cè)別睪丸體積(cm3)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月睪丸動(dòng)脈管徑(mm)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月患側(cè)15.59±0.3215.55±0.271.48±0.041.47±0.05健側(cè)15.52±0.2815.50±0.241.47±0.031.46±0.04F值1.0940.9821.8651.649P值0.3510.3220.0640.101

3 討 論

腹股溝疝是普通外科常見病，其發(fā)病率占腹外疝的90%～95%，系腹股溝處膜橫筋膜薄弱，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)薄弱處向體表突出所致[5]。以往臨床多采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，強(qiáng)行拉攏縫合鄰近不同組織用以修補(bǔ)、加強(qiáng)腹壁薄弱部位，實(shí)現(xiàn)修補(bǔ)目的[6]。但此術(shù)式對(duì)腹壁組織薄弱部位的損害較重，創(chuàng)傷大，康復(fù)慢，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，TEP已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的治療。

腹腔鏡TEP是標(biāo)準(zhǔn)的腹膜前修補(bǔ)術(shù)，是合理的后入路無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，無(wú)需進(jìn)入腹腔而在腹膜前間隙內(nèi)直接完成腹溝疝的修補(bǔ)，在腹直肌深面建立解剖間隙，直接處理疝囊，壁化精索，置入補(bǔ)片，避免對(duì)腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可探查對(duì)側(cè)是否存在隱性疝[8-9]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TEP具有切口小、疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)，遵循了無(wú)張力疝修補(bǔ)、不破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，保持了腹膜的完整性，避免損傷腹腔內(nèi)臟器，同時(shí)修補(bǔ)了腹股溝內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股環(huán)，術(shù)后復(fù)發(fā)率降低[10-11]。本組87例患者均成功施行腹腔鏡TEP，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后發(fā)生血腫4例，術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例，表明腹腔鏡TEP符合人體腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，可加強(qiáng)薄弱缺損的內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)，提高補(bǔ)片與組織的融合度，保障手術(shù)順利完成。

睪丸動(dòng)脈是睪丸與附睪血液供應(yīng)的重要?jiǎng)用}，TEP術(shù)中因組織牽拉、止血鉗的夾閉，可能對(duì)睪丸血管造成損傷，影響睪丸血液供應(yīng)，睪丸間質(zhì)細(xì)胞失去滋養(yǎng)后數(shù)量減少，暫時(shí)引起睪丸缺血性萎縮，體積變小，睪酮分泌量減少，對(duì)性功能產(chǎn)生影響[12-13]。本研究跟蹤觀察患者的睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)、睪丸體積、睪丸動(dòng)脈管徑，結(jié)果表明術(shù)前患側(cè)睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)高于健側(cè)(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，健側(cè)與患側(cè)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患側(cè)與之前相比顯著降低，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月患側(cè)與健側(cè)的睪丸動(dòng)脈管徑、睪丸體積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為腹腔鏡TEP解除了疝內(nèi)容物對(duì)精索的壓迫，改善了精索靜脈或淋巴回流受阻狀況，降低了睪丸內(nèi)壓力，緩解了睪丸動(dòng)脈及其分支周圍組織對(duì)血管的壓迫。

收縮期峰值血流速度能反映人體動(dòng)脈血液的供應(yīng)強(qiáng)度，此數(shù)值越大，則血管內(nèi)的血流供應(yīng)充足，組織灌流狀態(tài)良好；舒張末期血流速度可有效反應(yīng)患者的睪丸動(dòng)脈及其分支血管的阻力、血管壁彈性、血管周圍組織狀態(tài)[14-15]。為進(jìn)一步明確腹腔鏡TEP的治療效果，本研究觀察了手術(shù)前后患者睪丸動(dòng)脈收縮期峰值/舒張末期血流速度，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者睪丸動(dòng)脈收縮期峰值/舒張末期的血流速度健側(cè)與患側(cè)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患側(cè)手術(shù)前后指標(biāo)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡TEP是安全、可靠、有效的，符合解剖學(xué)與力學(xué)原理，保障了患者腹腔內(nèi)正常生理狀態(tài)，不影響患側(cè)睪丸功能。

本研究通過比較手術(shù)前后患側(cè)睪丸血流、睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)、睪丸體積、睪丸動(dòng)脈管徑，并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，以實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明了腹腔鏡TEP的顯著療效。但由于本研究共納入87例患者，樣本量較小，且隨訪時(shí)間有限，結(jié)論存在局限性，有待加大樣本以前瞻性研究加以確認(rèn)。

綜上所述，腹腔鏡TEP治療成年男性腹股溝疝效果肯定，對(duì)患者睪丸血流灌注水平有一定的改善作用，值得臨床應(yīng)用。

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