腹腔鏡膽總管探查術在二次膽道探查中的應用

陳舍黃，鐘發明，梁 霄，黃高石，姜 鋼

(1.武義縣第一人民醫院，浙江 金華，321200；2.浙江大學附屬邵逸夫醫院)

膽總管結石是臨床常見病、多發病，并存在一定的復發率[1]。傳統復發性膽總管結石常選擇開腹手術或內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy，EST)[2]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結石已被證明是安全、可靠的，更具成本效益[3]。然而目前國內外對于復發性膽總管結石二次膽道探查行LCBDE的報道仍較少。腹腔鏡二次膽道探查的技術難度主要在于術中腹腔粘連的阻礙及解剖結構的改變。LCBDE操作的難點主要在于腹腔內粘連導致術野暴露不清；無法進行人工觸診；肝十二指腸韌帶附近粘連造成肝門區解剖不清，甚至解剖變異[4]，因此目前關于LCBDE的報道較少。但隨著腹腔鏡技術的進步，越來越多的膽道探查是在腹腔鏡下進行，腹腔內粘連較輕，這樣即使二次膽道探查，我們也應毫不猶豫的選擇LCBDE。其應用前景良好，但目前尚無明確指南可供參考。本研究目的是對LCBDE在二次膽道探查中應用的安全性與可行性進行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月武義縣第一人民醫院行腹腔鏡膽總管探查的60例膽總管結石患者，其中為二次膽道探查30例，男11例，女19例；39～73歲，首次膽道探查開腹手術6例、腹腔鏡手術24例。初次膽道探查患者30例，男16例，女14例；43～70歲。本研究均經武義縣第一人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)術前通過患者臨床表現、體征、實驗室檢查及影像學檢查確診為膽總管結石；(2)無嚴重基礎疾病，術前評估可耐受麻醉及手術；(3)膽總管直徑>7 mm；(4)患者要求行LCBDE。排除標準：(1)存在肝內膽管結石并伴肝內膽管狹窄或擴張；(2)懷疑膽道腫瘤；(3)拒絕行LCBDE，要求行開腹或EST取石。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法 兩組患者術前12 h禁食、4 h禁飲，術前清潔灌腸，留置導尿、胃管，術前30 min予以抗生素預防感染。兩組均選擇插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低，左傾20度。常規四孔法，臍上穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于右上腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，劍突下穿刺10 mm Trocar。二次膽道探查組切口盡量遠離原手術切口，必要時直視下逐層切開入腹做第一操作孔(觀察孔)，依次穿刺其他Trocar。二次膽道探查組：自臍孔置入腹腔鏡，觀察肝十二指腸韌帶粘連情況，見圖1。難以確定膽總管解剖位置時，可沿初次膽道探查的T管引流孔方向尋找原T管竇道形成的粘連帶，沿此粘連帶向肝十二指腸韌帶方向尋找膽總管，見圖2，一般可于十二指腸、第一肝門及粘連帶三者交界下方找到膽總管，見圖3。完全暴露肝十二指腸韌帶，評估膽總管；用電刀切開前壁，膽道鏡探查，用取石網籃取凈結石；難以取出的結石，可氣壓彈道碎石后取出。生理鹽水沖洗膽道，放置T管或膽道內支架后縫合膽總管，見圖4～圖6。T管注水觀察無漏后，將取出的結石放入取物袋取出，右上腹切口放置腹腔引流管，縫合各切口。初次膽道探查組逆行切除膽囊，找到膽總管后行膽道探查，具體操作同二次膽道探查組。

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)合并急性膽管炎(n)合并黃疸(n)結石數量(n)結石直徑(cm)二次探查組111957.21±9.82 12.34±4.3621252.37±1.261.37±0.42初次探查161450.15±11.3710.44±6.5222241.92±1.411.21±0.35t/χ2值1.0711.2121.8740.0820.1111.8330.927P值0.3010.2300.0670.7750.7390.0720.358

圖1 觀察肝十二指腸韌帶粘連情況 圖2 沿粘連帶向肝十二指腸韌帶方向尋找膽總管

圖3 在十二指腸、第一肝門及粘連帶三者交界處的下方找到膽總管 圖4 放入膽道內支架

圖5 縫合關閉膽總管圖6 放置支架后連續縫合關閉膽總管

1.3 術后處理及隨訪 兩組術后均予以保肝、營養支持、對癥治療，術后第1天改為低脂流食，術后3～4 d復查腹部B超無異常后拔除腹腔引流管，術后7～8 d出院。出院后門診及電話隨訪1～23個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、中轉開腹率、術后并發癥、膽總管結石清除率。

2 結 果

手術均順利完成，無死亡病例。初次膽道探查組術中均放置T管引流，1例術中發生難以控制的出血中轉開腹；術后并發膽漏1例，延長腹腔引流時間保守治療后治愈；殘余結石1例，6周后用膽道鏡經竇道取出。二次膽道探查組中27例放置T管引流，3例放置膽道內支架，1個月后復查通過十二指腸鏡拔除支架，術中因粘連導致解剖不清中轉開腹2例，術后膽漏2例，延長腹腔引流時間保守治療后治愈；殘余結石1例，6周后經竇道膽道鏡成功取出。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、中轉開腹率、術后并發癥、膽總管結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后住院時間(d)中轉開腹率[n(%)]術后并發癥發生率[n(%)]結石清除率[n(%)]二次探查組82.24±19.1142.72±17.048.25±3.232(6.67)2(6.67)29(96.67)初次探查組72.45±21.2351.53±20.277.32±2.221(3.33)1(3.33)29(96.67)t/χ2值1.4350.6741.7680.3510.3510.000P值0.1570.5030.0820.5540.5541.000

3 討 論

膽總管復發結石患者行LCBDE時常伴有腹腔內粘連，從而增加了手術難度，隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡二次膽道探查已由原來的禁忌證變為適應證[5]。近年，傳統開腹二次膽道探查已逐漸被LCBDE或EST所取代。Oddi括約肌在維持正常膽胰管壓力、膽汁與胰液的精準排泄與分泌、防止十二指腸液反流方面起重要作用[6]。因此，盡管EST可用于原發性、復發性膽總管結石的治療，但卻破壞了Oddi括約肌的功能，還可導致胰腺炎、穿孔、失血、敗血癥甚至死亡等術后并發癥。梁闊等[7]報道，行EST的患者30個月內膽汁內仍有細菌存在的發生率高達78%；另一項研究報道[8]，EST術后急性膽管炎發生率為2.4%～10.3%。由于EST的諸多弊端，LCBDE因切口小、痛苦少、術后康復快、并發癥少，而被廣大患者及外科醫生接受。

本研究目的是評價LCBDE在二次膽道探查中的安全性、可行性，我們發現，初次膽道探查與二次膽道探查的手術時間差異無統計學意義，我們認為主要因初次膽道探查常需同時切除膽囊，而二次膽道探查中多數患者初次膽道探查選擇行LCBDE，因此腹腔內粘連并不十分嚴重，而且沿著我們此前所提到的原T管竇道所形成的粘連帶解剖標志尋找膽總管會縮短手術時間，同時還可降低中轉開腹率，本研究結果亦證明此點。二次膽道探查應注意肝十二指腸韌帶的解剖位置，往往會因初次手術的粘連造成解剖位置改變，尤其腹腔鏡手術中無術者觸診，需避免肝固有動脈尤其變異的右肝動脈損傷[9]，從而導致難以控制的大出血，造成中轉開腹率上升，對患者生命造成威脅。因此選擇腹腔鏡二次膽道手術前應充分熟悉肝右動脈的變異情況，解剖不清時選擇吸引器鈍性分離并用超聲刀銳性分離相結合，按一定的解剖標志解剖暴露膽總管，可減少術中副損傷的發生。通過上述方法解剖仍不清時，應及時、果斷中轉開腹，避免嚴重并發癥的發生。本研究中二次膽道探查組中轉開腹病例均遵循此原則，術中出血量與初次膽道探查組差異無統計學意義，術中均無難以控制的大出血發生。二次膽道探查組2例中轉開腹患者的首次膽道探查均為開腹手術，腹腔內粘連較嚴重，導致二次膽道探查時解剖不清。筆者認為此結果并非偶然，但具體結論仍待進一步研究闡明。

對于膽道手術，膽道狹窄、膽漏及殘余結石發生率是膽道手術安全性評價的關鍵指標[10]。本研究結果表明，兩組膽漏、膽管狹窄、術后出血等常見并發癥差異無統計學意義。這與我們進行研究前所預想的不一樣，腹腔鏡二次膽道探查并未增加術后并發癥發生率，且術中膽道鏡探查難度并未增加，也保證了結石清除率。這些結果提示術后兩組患者病情恢復無明顯差異，且腹腔鏡手術可減少術后切口感染、腹腔內感染、粘連性腸梗阻、急性胰腺炎等開腹常見并發癥的發生，因此二次膽道探查并不會增加術后住院時間。

膽總管探查后放置T管或膽道內支架的預后是無差異的，術中保證結石完全取出后可放置膽道內支架[11]，因部分二次膽道探查患者膽總管初次探查的瘢痕會造成放置T管困難，術后有沿T管縫合處發生膽漏的可能；且T管放置有膽汁丟失的問題，膽總管探查后不放置膽道支架的一期縫合術適應證較嚴格，術后有膽漏風險。放置膽道內支架必須符合以下標準：(1)膽總管直徑>7 mm，單發結石；(2)術中探查結果與術前評估結果相符；(3)結石完全清除，膽道鏡探查十二指腸乳頭無明顯炎癥及水腫；(4)膽總管切開處因初次探查有炎癥瘢痕使T管放置縫合困難。但本研究中應用膽道內支架例數較少，可以認為是本研究的局限之處，后續研究中我們會進一步明確膽道內支架在腹腔鏡二次膽道探查中的應用價值。

LCBDE已廣泛應用于臨床，但腹腔鏡初次膽道探查及二次膽道探查對比的隨機對照研究仍較少，我們的研究結果是積極的，LCBDE在二次膽道探查中是安全、可行的。因此，復發性膽總管結石需行二次膽道探查時，LCBDE是較好的選擇。

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