超聲引導下針刀松解療法治療頸型頸椎病臨床觀察

劉 洪 ，修忠標 ，張良志 ，宮玉榕 ，袁夢微 ，林 霞

（1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.長樂區中醫院，福建 福州 350200；3.泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000）

頸型頸椎病是各類型頸椎病中較常見的病癥之一，發病率約占40%［1］。由于對頸椎病的發病原因、發病機理目前尚不清楚，治療頸椎病主要是緩解其癥狀，改善其功能，延緩其病程。西醫治療頸椎病最常用非甾體消炎藥對癥處理，緩解疼痛，但容易復發，而且會產生胃腸道、腎臟損傷等不良反應［2］；嚴重時可行低溫等離子、椎間孔鏡等微創手術及傳統開放手術治療，其創傷較大，費用昂貴，絕大部分患者無法接受。自朱漢章教授于40年前發明針刀以來，憑借針刀“簡、便、廉、效”的優勢和綠色療法的屬性，已廣泛運用于臨床治療頸型頸椎病，取得了顯著的臨床療效［3－4］。目前針刀醫學已形成了理論體系相對完備、診斷疾病獨特精準、技術手段新穎多變的醫學體系。為能進一步提高臨床療效，滿足患者的更多需求，針刀人通過不斷繼承、創新和發展，將針刀治療頸椎病的松解術式從最初的“以痛為腧”［5］，發展到整體松解［6］、周圍腧穴松解［7］、辨位選點松解［8］等多種形式，并結合現代科技與醫療技術整合的優勢資源，將超聲、X線、CT等先進設備也運用于引導針刀操作和治療［9-11］，進一步提高了針刀的安全性和臨床療效。筆者通過超聲引導下針刀松解治療頸型頸椎病，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［4］中頸型頸椎病的診斷標準。

1.2 納入標準 ① 符合診斷標準者；②年齡18～65歲者；③ 未曾經過起效治療或病程遷延不愈；④3個月內未參與可能影響本研究結果的其他試驗者；⑤ 簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 先天性頸椎疾病，或頸部外傷史，或伴腫瘤、結核、嚴重骨質疏松病史者；② 合并有嚴重循環、消化系統等疾病者；③ 暈針、暈血或對疼痛嚴重敏感者；④ 哺乳期、妊娠期及更年期婦女；⑤ 精神病及可能影響研究結果的精神狀態欠佳的患者。

1.4 脫落標準 ① 未按研究要求治療，拒絕配合者；②中途接受其他影響臨床療效判定治療的患者；③ 患者因自身原因未能完成研究的患者或未按時來院復診的患者；④ 出現嚴重副作用、不良反應的患者；⑤ 因各種原因拒絕進一步治療者。

1.5 一般資料 選取2014年6月—2015年12月于福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷二科住院及門診就診的頸型頸椎病患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。觀察組男23例，女 27例，平均年齡（43.53±10.59）歲，平均病程（4.81±1.79） a；對照組男 24例，女 26例，平均年齡（41.22±10.39）歲，平均病程（4.45±2.19） a。2 組在性別、年齡及病程上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用非直視下針刀松解療法進行治療。① 準備：患者取端坐位，雙上肢彎曲手掌疊加平放于專用治療桌上，前額放在手背上，頸項部充分后弓；② 定位：根據“三穴五點”法，取大椎及雙側天柱、天髎，用龍膽紫標記；③ 消毒：充分暴露，常規消毒、鋪巾；④ 大椎進針：進針時刀刃與肌纖維平行，加壓分離進針，到達C7棘突骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀，調轉刀刃與肌纖維垂直，針體與皮膚表面呈 60°沿骨面鏟剝C6～C7項韌帶3次，切斷攣縮緊張的筋膜或肌腱。天柱進針：進針時刀刃與肌纖維平行，針體與棘突中心呈30°加壓分離進針，到達C2～C3椎板骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀。天髎進針：進針時刀刃與肌纖維平行，針體與皮膚垂直加壓分離進針，到達肩胛窩骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀。松解拔針后，均需用棉球按壓3～5 min，用創可貼貼敷針眼。

2.1.2 觀察組 采用超聲引導下針刀松解療法進行治療。① 準備、定位、消毒操作同對照組；② 超聲引導下進針，進針點同對照組，進針時刀刃與肌纖維平行，加壓分離進針，超聲示到達骨面后停止進針，在實時超聲監控下縱行疏通、橫行剝離病變部位3刀，調轉刀刃與肌纖維垂直，沿骨面或肌肉鏟剝3次，切斷攣縮緊張的筋膜或肌腱，松解粘連。對鈣化肌腱起止點，超聲可指導醫生對鈣化灶進行搗碎治療，對痙攣或有硬結的肌肉進行松解治療。松解后拔針，均需用棉球按壓3～5 min，用創可貼貼敷針眼。

2組均每周治療1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛評分 參考麥吉爾疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ）中的疼痛評估指數（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）、現時疼痛強度（present pain intensity，PPI）對 2 組治療前后疼痛程度進行評估［5］。PRI指數是用無、輕、中、重4個等級，分別記作0、1、2、3分，客觀記錄患者疼痛程度；VAS評分是通過直線標記0～10 cm的刻度，表示從“無痛”到“最嚴重的疼痛”的疼痛程度，讓患者在線上刻度作標記表示疼痛程度的評分方法；PPI指數是將0、1、2、3、4、5分分別表示無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，客觀記錄患者疼痛程度。

2.2.2 壓痛點計數 根據“三穴五點”（大椎：C7棘突；雙側天柱：C2棘突外側緣；雙側天髎：肩胛骨內上角）對2組治療前后壓痛點陽性總數進行計數。

2.2.3 頸椎活動度 前屈、后伸活動正常可分別達到45°；左右側屈活動正常可達45°；左右旋轉活動可達60°～80°。分別對2組治療前后的前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉活動度進行測量。

2.2.4 療效判定標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》［12］中頸椎病的療效評定標準擬定。①臨床控制：頸肩部疼痛基本消失，活動度恢復正常，能夠正常工作；② 顯效：頸肩部疼痛基本消失，活動度大致恢復正常，基本能夠正常工作；③ 有效：頸肩部疼痛明顯緩解，活動度明顯改善，不影響一般工作，不能長時間低頭工作；④ 無效：頸肩部疼痛稍緩解或不緩解，甚至加重，頸部活動度無明顯緩解。

2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 病例完成情況 治療過程中脫落病例總共5例，其中觀察組2例，對照組3例。

3.2 2組治療前后PRI評分、VAS評分及PPI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后PRI評分、VAS評分及PPI評分比較（x±s） 分

3.3 2組治療前后壓痛點計數比較 見表2。

表2 2組治療前后壓痛點計數比較（x±s） 個

3.4 2組治療前后頸椎活動度比較 見表3。

3.5 2組療效比較 見表4。

4 討 論

祖國醫學認為頸椎病隸屬中醫學 “痹證”“痿證”“項強”“眩暈”等范疇。中醫理論認為頸椎病病因無外乎外感風寒濕邪、慢性勞損、肝腎虧虛、氣血不足、外傷等幾個方面。在內外致病因素的作用下，機體氣血瘀滯，經絡痹阻不暢，“不通則痛”，隨之出現一系列的臨床癥狀。而現代臨床研究認為，頸椎病的發病機制與其生物力學結構密不可分。以椎體、椎間盤及其附屬韌帶構成的內源性力學平衡與頸部深群、淺群肌肉為主導的外源性力學平衡，生理上相互聯系，病理上相互影響，任何引起上述一種或兩種力學平衡的破壞因素都會直接或間接引起頸椎整體的生物力學平衡失穩，這也是頸椎病發生、發展乃至病情惡化的必由之路［13］。

針刀松解療法是將中醫傳統技藝與西醫先進技術有機結合的新型閉合松解療法，不啻為廣大頸型頸椎病患者緩解病痛、提高生活質量增設一個更加高效、安全、經濟的治療選項。既往頸型頸椎病的針刀松解常依據痛點或以固定術式進行操作，定點上多以病患的主觀感受為主，缺乏客觀依據，對病變部位難以把握，療效不確定。同時非直視操作無法充分了解神經、血管等走行，增加了針刀松解的風險，容易發生不可控的神經、血管損傷，從而增加患者痛苦，不僅影響療效，還造成不必要的損傷，降低患者對醫生的信任。隨著超聲診療設備的日益發展，超聲這一影像學設備與臨床技術操作相結合已成為現今治療的熱點，超聲以其在肌肉骨骼顯影的優勢，在骨科診療中的應用頻率也日益增多。結合超聲引導下用針刀治療頸型頸椎病，利用超聲這一影像學設備的顯影清晰、動態觀察靶點部位治療情況的優勢，對于頸型頸椎病的病灶部位實施精準、高效、安全、綠色的閉合松解［14］。這不僅顯著提高了針刀松解軟組織治療頸型頸椎病的臨床療效，而且還大大提升了針刀閉合松解軟組織過程中的安全性，極大避免神經、血管損傷等并發癥的發生，對于當今日益緊張醫患關系的改善也具有一定的深遠意義。

表3 2組治療前后頸椎活動度比較（x±s） °

表4 2組療效比較

筆者通過超聲引導下進行針刀松解治療頸型頸椎病，結果發現治療后PRI評分、VAS評分、PPI評分及壓痛點計數情況皆明顯降低，頸椎活動度明顯改善，且均優于非直視下針刀松解療法治療頸型頸椎病。提示超聲引導下的針刀治療使盲視針刀變為可視化針刀，提高針刀到達灶點的精準度，保證切割的程度，打破過去松解以松為度的模糊概念，根據超聲顯示的病灶點的范圍、深淺，真正意義上做到松解有度，從而大大提高臨床療效。

針刀療法作為“融中匯西”的中醫外科微創特色療法，已經在40余年的臨床實踐中受到廣大患者的好評。期間歷經針刀大家的冥思求索，通過針刀工作者的臨床實踐積累，針刀療法不斷實現精細化和規范化，并發展成為一門新興學科——針刀醫學。我們有理由相信，在可預見的未來，基于日新月異的現代醫療技術與針刀松解原理的有機結合，如超聲引導下進行針刀松解治療頸型頸椎病時，通過超聲精確定位松解病灶區域，引導針刀到達松解術區，結合超聲反饋的實時病變情況調整針刀松解刀法與松解力度，不僅大大降低非直視下進行針刀松解的風險，而且避免傳統儀器設備的使用局限，實現針刀松解治療的可視化，迎合針刀醫學規范化的發展趨勢。超聲可視化針刀技術值得繼續深入研究和加大推廣。但就目前而言，在國內關于超聲結合針刀治療頸型頸椎病的臨床研究中，一方面缺乏經過規范化設計的大樣本臨床隨機對照試驗，使得超聲引導下針刀松解治療頸型頸椎病臨床療效的可靠性降低；另一方面相關療效評估多停留在麥吉爾疼痛量表（MPQ）、頸椎活動度測量等指標上，為進一步證實針刀松解治療頸型頸椎病臨床療效的可靠性，探尋設計出一套更加規范系統的療效評估也成為臨床研究的重中之重。

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