腹腔鏡全胃切除術與近端胃切除術治療近端胃癌的臨床研究

陳 亮，黃建朋，何志軍，徐 夏，汪啟斌，董榮坤，張 健，王 佩，甘云輝，汪 彪，張 征，梁 俊

(1.湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰，442000；2.中山大學附屬第七醫院)

胃癌在我國惡性腫瘤中居首位，胃癌發病有明顯的地域性差別，好發年齡在50歲以上[1-3]。胃癌的治療以手術為主，手術是胃癌獲得根治的唯一希望。凡臨床檢查無明顯轉移征象，估計全身營養狀態、免疫功能狀態能耐受手術，各重要臟器無嚴重器質性病變的患者均應積極手術治療[4-5]。近年，腹腔鏡不論在手術器械或手術技術方面都有了很大突破，尤其完全腹腔鏡全胃切除能取得較好的近期療效，且能達到與開腹手術相同的根治效果[6-7]。也有學者認為全胃切除術后患者的生活質量較差，傾向于放寬近端胃次全切除術的指征[8-9]。目前研究認為，全胃切除術食管空腸Roux-en-Y吻合，對于胃癌患者病情康復、降低復發率等起了至關重要的作用[10-12]。本文旨在探討近端胃切除食管胃吻合與全胃切除術食管空腸Roux-en-Y吻合治療近端胃癌的臨床效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年1月我院胃腸外科手術治療近端胃癌患者57例，其中26例行腹腔鏡近端胃癌根治性切除、殘胃食管吻合(近端組)，31例行腹腔鏡全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合(全胃組)；男32例，女25例，病程5 d～1個月，病程平均(0.31±0.11)個月；合并癥：糖尿病5例，高血壓3例，慢性腎功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病5例。兩組患者在性別、年齡、病程、合并癥等方面差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

1.2 手術方法 近端組行根治性近端胃癌切除、殘胃食管吻合(圖1)。全胃組行根治性全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合(圖2)。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，五孔法施術，置入30度腹腔鏡，探查病灶情況，注意腹膜、腸系膜根部及腹腔、盆腔等部位有無淋巴結轉移，準確定位腫瘤。遵循腫瘤整塊切除原則，經上腹部輔助小切口行胃或空腸與食管吻合。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)合并癥(n)高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾病慢性腎功能不全病程(月)近端組26141256.7±2.322.5±5.611230.33±0.11全胃組31181357.1±2.923.1±4.824340.29±0.12t/χ2值0.330.020.020.010.890.130.180.09P值0.490.830.830.920.180.720.630.73

圖1 腹腔鏡食管與殘胃吻合術(近端胃)圖2 腹腔鏡食管與空腸吻合術(全胃)

1.3 觀察指標 (1)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分：VAS疼痛評分[4]是一種簡易的評價疼痛程度的方法，給患者提供一條由數字“0”至“10”的活動標尺，“0”表示無痛感，“10”表示最劇烈疼痛。(2)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：總分100分。分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。(3)抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)計分方式等同“焦慮自評量表”，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分及以上為重度抑郁。(4)觀察兩組術后并發癥發生情況，主要為吻合口瘺、反流、貧血、體重減輕等。(5)隨訪與記錄兩組患者腫瘤進展率及無復發生存時間。

2 結 果

2.1 VAS疼痛評分 術前兩組患者VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；近端組術后第1天、第2天、第3天、第6天、第9天VAS疼痛評分均低于全胃組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 焦慮抑郁評分 術前兩組差異無統計學意義。隨訪3個月，近端組患者SAS、SDS評分高于全胃組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 并發癥 近端組術后反流發生率高于全胃組，貧血、體重減輕等并發癥發生率低于全胃組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 腫瘤進展率及無復發生存時間 兩組無復發生存時間平均為(23.5±3.3)個月與(33.0±2.1)個月；兩組相比差異有統計學意義(t=4.05，P<0.05)，腫瘤進展率分別為30.8%(8/26)與6.5%(2/31)，兩組差異有統計學意義(χ2=5.36，P<0.05)。

組別術前術后第1天第2天第3天第6天第9天 近端組8.5±0.53.6±0.62.5±0.31.5±0.21.5±0.21.5±0.6全胃組8.2±0.84.5±0.43.1±0.42.5±0.22.5±0.22.1±0.8t值0.122.822.562.451.992.85P值0.560.020.030.0340.040.02

組別例數(n)SDS評分術前術后SAS評分術前術后全胃組3174.6±2.434.9±4.571.6±2.636.2±3.5近端組2673.8±2.947.5±2.179.3±3.847.5±2.5t值0.565.591.424.39P值0.340.010.090.02

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

組別例數(n)吻合口瘺反流貧血體重減輕近端組263(11.5)6(23.1)1(3.8)1(3.8)全胃組314(12.9)1(3.2)6(19.4)7(22.6)χ2值0.048.016.867.42P值0.810.000.000.00

3 討 論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，一般多見于老年男性[13]。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。臨床癥狀明顯時，病變已屬中晚期。胃癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其發生是一個多步驟、多因素進行性發展的過程。胃癌人群中約10%表現為家族聚集傾向[14-15]。有研究通過分析胃癌患者的家族成員狀況得出，有家族史的胃癌患者發病率較普通散發胃癌患者高出4倍。家族性胃癌所表現出來的臨床、病理特點與普通胃癌不同，它歸類于低分化癌，多呈彌漫性分布；普通胃癌的分化程度多較高，其中以腸型胃癌更多見[16-17]。

由于胃癌病情進展迅速，保守治療效果差，臨床多采取手術治療，而術后患者容易出現情緒不佳、消極心態，影響預后[18]。腹腔鏡手術的微創優勢及療效是在保證根治的前提下實現的。全胃癌、胃竇癌侵及胃體、多發性胃癌、胃體癌、殘胃癌及殘胃復發癌均已成為全胃切除的絕對適應證；且近年隨著醫學水平的提高，胃癌術后病死率及并發癥發生率已大幅下降；但家族性胃癌患者更早、更易發生淋巴轉移，且容易進行多次轉移。目前研究顯示，與近端胃切除相比，全胃切除可有效減少術后反流性食管炎的發生，且不增加營養不良、腫瘤復發轉移及死亡的發生率，是安全、有效的[16]。但在本地區的應用還不多見，尤其本地區患者以近端胃癌居多，采用全胃切除可能對患者的創傷過大，造成不可避免的損傷，導致并發癥增加[19]。

傳統胃癌手術方式主要包括食管與殘胃直接吻合或行全胃切除、Roux-en-Y吻合術。前者操作簡單，但會造成反流性食管炎，術后患者需長期半臥位睡眠及服用抗反流藥物，嚴重影響了生活質量；后者因全胃切除術后可引起進食量減少、消化吸收不良，長期可引起營養狀況下降、體重下降、貧血[20]。傳統術式的各種弊端引發了臨床醫師對近端胃癌行有限手術切除的考慮，逐步探索采用理想的消化道重建方法，以提高患者術后生活質量。食管殘胃空腸間置術是在食管殘胃間增加了空腸段作連接，間置空腸能中和膽汁及胃酸，減少反流，促使殘胃排空，從而減輕對食管的損害，同時保留的胃也避免了營養性并發癥的發生[21]。本研究結果顯示，近端胃切除組患者術后第1天、第2天、第3天、第6天、第9天VAS疼痛評分均低于全胃切除組(P<0.05)；隨訪3個月，SAS、SDS量表結果顯示，近端胃切除組患者焦慮抑郁水平顯著高于全胃切除組(P<0.05)；近端胃切除組貧血、體重減輕等并發癥發生率顯著低于全胃切除組(P<0.05)；兩組無復發生存時間、腫瘤進展率差異有統計學意義(P<0.05)。主要原因是全胃切除術食管空腸Roux-en-Y吻合要求系統、整塊切除胃周圍回流淋巴結，減少或避免了術中腫瘤播散。腹腔鏡輔助也具有很好的微創性，可緩解患者的負面情緒，延長生存時間[22-27]。

綜上所述，近端胃切除雖然貧血、體重減輕等并發癥發生率明顯低于全胃組，卻較全切除具有更高的反流發生率，影響焦慮、抑郁情緒，臨床工作中應根據患者情況與要求，個體化的選擇手術方式。

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